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    腦電雙頻譜指數(shù)對小兒手術中低濃度七氟醚復合瑞芬太尼麻醉后意識狀態(tài)的監(jiān)測

    2012-07-28 03:21:28武建華武建輝
    中國醫(yī)藥導報 2012年5期
    關鍵詞:矯形術七氟醚芬太尼

    武建華 武建輝

    1.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院麻醉科,河北 唐山 063000;2.河北聯(lián)合大學公共衛(wèi)生學院,河北 唐山 063000

    七氟醚是一種新型吸入全身麻醉劑,其濃度、誘導速度、氣道的不良反應等指標的監(jiān)測是臨床應用基礎[1],特別是兒科麻醉,由于小兒解剖學、生理學的特殊性,不能把用于成人的麻醉方法、藥物劑量用于小兒,而需要根據(jù)小兒解剖生理、藥效和藥代動力學以及心理學特點研究小兒麻醉。本文筆者根據(jù)2009年2月~2011年2月收治的行低濃度七氟醚復合瑞芬太尼麻醉的小兒脊柱側彎矯形術患者30例進行神經(jīng)功能監(jiān)測分析,探討麻醉方法的有效性、安全性和優(yōu)越性,現(xiàn)將材料總結如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組資料選擇我院2009年2月~2011年2月收治的行小兒脊柱側彎矯形術患者30例,其中,男19例,女11例,年齡 3~10 歲,平均(5.8±1.4)歲。入選標準:①一般情況尚好,美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級1~2級;②已簽署知情同意書。③無神經(jīng)精神疾病,無嚴重出血性疾病,肝腎功能未見異常;④術前未用任何藥物。排除標準:①術前肺功能明顯下降:用力肺活量(FVC)<30%;②有惡性高熱家族史;③既往有神經(jīng)系統(tǒng)病變或術前已有神經(jīng)功能損害;④肥胖[體重大于標準體重(Wt=年齡×2+8)的130%];⑤術前1周內(nèi)有呼吸道感染、發(fā)熱病史;⑥有哮喘病史;⑦術前預計為困難插管;⑧有嚴重的心血管、肝、腎疾病史;⑨術前3個月使用過抗抑郁藥或抗癲癇藥;⑩對七氟醚或異丙酚或瑞芬太尼等麻醉藥物過敏史。將患者隨機分為A組和B組,各15例。兩組年齡、性別比、體重、身高比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組一般資料的比較()

    表1 兩組一般資料的比較()

    組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別(男/女,例) 體重(kg) 身高(cm)A組155.1±2.58/715.5±7.579.3±8.1 B組156.2±2.79/614.8±6.375.3±8.9

    1.2 給藥方法

    所有患者均術前8 h禁飲、禁食,麻醉前30 min肌注阿托品。在手術切皮前,給予甘露醇1 mg/kg快速靜點(15~20 min內(nèi)注入),在手術切皮前至少10 s開啟瑞芬太尼靶控輸注泵,使輸注泵的血漿靶濃度為3 μg/L,采用TCI.I型注射泵作為瑞芬太尼TCI系統(tǒng),內(nèi)嵌Minto藥代動力學參數(shù)。0.5%利多卡因局麻后切皮開始手術。切開硬膜前,調(diào)整瑞芬太尼靶控輸注泵,使瑞芬太尼靶控輸注濃度降至2 μg/L,同時開啟七氟醚罐使七氟醚MAC在5 min內(nèi)達到預濃度為1.0%或1.5%,并維持此濃度,在縫皮前將瑞芬太尼靶控輸注濃度升至3 μg/L至手術結束,手術結束后停用七氟醚。

    1.3 觀察指標[2]

    兩組TCI第一階段靶濃度均設為40 μg/L,然后以10 μg/L的濃度梯度遞增,每一階段維持15 min,輸注同時對兩組患者進行警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分,評分標準見表 2,每3分鐘評估1次,直至OAA/S評分達1分時停藥。OAA/S評分中,當評分達到2分以下(包括2分)認為意識消失,而2分以上表示意識存在。

    表2 警覺/鎮(zhèn)靜評分標準

    采用雙盲法記錄七氟醚復合瑞芬太尼給藥前即刻(基礎值)及自給藥開始后每3分鐘時的有創(chuàng)血壓 (MAP)﹑心率(HR)﹑血氧飽和度(SpO2)以及 OAA/S 評分,并記錄 OAA/S評分前即刻的BIS和Ce值,計算BIS預測鎮(zhèn)靜深度的概率(Pk),且由同一個人作OAA/S評分。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件分析,計量資料以均數(shù)±標準差()表示,重復測量的計量資料采用方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義,并采用預測概率(Pk)的方法考察BIS對意識變化的判斷功效。

    2 結果

    2.1 OAA/S評分與BIS、Ce的關系

    隨著Ce逐漸上升,鎮(zhèn)靜程度逐漸加深,兩組OAA/S評分下降,由5分降至1分,BIS值亦逐漸下降,兩組總體變化趨勢一致。同一鎮(zhèn)靜評分時,B組BIS值均高于A組。鎮(zhèn)靜最深時(OAA/S=1分),相對應的BIS值見表3,相對應的 Ce:A組為(69.8±8.9)μg/L,B 組為(53.3±9.4)μg/L。

    2.2 兩組Pk的比較

    兩組BIS對意識狀態(tài)變化的Pk值均大于0.5,兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。兩組Pk值分別:A組為0.883±0.034,B 組為 0.819±0.028。

    2.3 鎮(zhèn)靜期間HR、MAP及SpO2的變化

    MAP基礎值B組高于A組,兩組鎮(zhèn)靜評分降至2分時,MAP較基礎值下降(P<0.05),TCI期間,兩組HR和SpO2較為平穩(wěn),兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎮(zhèn)靜最深時(OAA/S 1~2 分),SpO2下降,但均>95%。 說明低濃度七氟醚復合瑞芬太尼在小兒脊柱側彎矯形術中麻醉期間,BIS能準確的預測意識狀態(tài)的變化。見表3。

    3 討論

    七氟醚誘導迅速,刺激性小,溶解度低,對血流動力學影響小。瑞芬太尼是一種新型“阿片受體激動劑,起效快、作用時間短、長時間輸注在體內(nèi)不蓄積,可控性較好[3]。二者聯(lián)合應用于小兒手術時七氟醚常用濃度為1.0~1.5 MAC,術中根據(jù)手術刺激強度調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度,可滿足手術的需求[4]。本研究中應用BIS值及血流動力學指標對小兒脊柱側彎矯形術中低濃度七氟醚復合瑞芬太尼麻醉進行監(jiān)測,分析BIS與OAA/S評分的關系并計算BIS預測鎮(zhèn)靜深度的概率(Pk),通過Pk評價BIS對神經(jīng)功能狀態(tài)的預測效果。

    表3 兩組不同鎮(zhèn)靜評分時有創(chuàng)血壓﹑心率﹑血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)的變化()

    表3 兩組不同鎮(zhèn)靜評分時有創(chuàng)血壓﹑心率﹑血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)的變化()

    注:與組內(nèi)基礎值相比,*P < 0.05 **P < 0.01;與 A 組相比, ##P < 0.01

    BIS能較為精確地反映大腦功能狀態(tài)變化和麻醉鎮(zhèn)靜藥的效應。本研究證實BIS隨著七氟醚復合瑞芬太尼Ce的升高而逐漸降低,當患者意識消失(OAA/S評分1~2分),兩組患者BIS值較基礎值顯著降低[5]。以往研究[6]與本研究有類似結果。TCI期間,反映血流動力學指標的血壓和心率基本保持穩(wěn)定。當患者意識消失后,MAP雖較基礎值降低,但仍舊維持在正常范圍內(nèi),說明咪達唑侖TCI期間,血流動力學指標能夠維持穩(wěn)定。隨著鎮(zhèn)靜程度的加深,SpO2有一定程度的下降,但多為一過性,大多數(shù)患者未經(jīng)特殊處理能很快恢復。

    OAA/S評分系統(tǒng)是臨床評價意識狀態(tài)最常用的方法之一,它能同時反映患者意識消失和對傷害性刺激不發(fā)生逃避反射兩個基本要素,并且具有快捷、準確的特點,所以本研究采用該評分系統(tǒng)作為反映意識變化的標準。為對鎮(zhèn)靜程度分級觀察得到的麻醉深度的定序變量與BIS之間的關系進行分析,相關學者也提出了一合理的評價方法—Pk,Pk是評價以麻醉深度監(jiān)測指標來預測麻醉深度效能的合理有效的非參數(shù)統(tǒng)計方法[7]。若Pk=1,表示該指標能夠100%的預測麻醉深度變化,若Pk=0.5,表示該指標是一種隨機性猜測[8],Pk值越大,預測的準確性越高。它的優(yōu)點是可用于不同度量單位指標之間預測概率的比較。本研究發(fā)現(xiàn)兩組中BIS對于意識消失的Pk值均明顯高于0.5,說明BIS能夠及時、有效的預測意識狀態(tài)的變化。

    筆者認為對于小兒手術中麻醉的監(jiān)測,應選擇預見性較好的一些參數(shù),運用判斷分析、計算得出。BIS監(jiān)測儀在不斷地更新,對鎮(zhèn)靜程度、意識改變和術中知曉有更好的判斷能力。本研究中將BIS的Pk值均大于0.5,且有明顯差異,證明低濃度七氟醚復合瑞芬太尼在小兒脊柱側彎矯形術中麻醉期間,BIS能準確預測意識狀態(tài)的變化。

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