早期內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的療效和安全性

張莉芬 沈春燕

上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137

因膽石癥及急性膽道感染等膽道疾病引起的急性胰腺炎稱(chēng)為急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP），是引起急性胰腺炎的主要病因，占其發(fā)病率的40%～60%[1]。20 世紀(jì)80年代急性膽源性胰腺炎行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP） 和十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）開(kāi)始在臨床實(shí)踐中開(kāi)展，給患者帶來(lái)新的曙光，但在20 多年的臨床研究中，急性膽源性胰腺炎患者內(nèi)鏡干預(yù)的早期使用仍然存在爭(zhēng)議[1-2]。為探討內(nèi)鏡治療的療效和安全性，我院對(duì)近年來(lái)收治行早期內(nèi)鏡治療和內(nèi)科保守的急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年10月～2010年10月我院共收治ABP患者62例。內(nèi)鏡治療ABP患者38例（內(nèi)鏡組），其中，男17例，平均年齡（47.0 ±18.3）歲；女 21 例，平均年齡（51.0 ±16.1）歲。 保守治療ABP患者24例（對(duì)照組），其中，男11例，平均年齡（45.0 ±12.7）歲；女 13 例，平均年齡（48.0 ±14.3）歲。 急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹，上腹部壓痛、反跳痛、局限性腹膜刺激征，有膽絞痛病史，生化檢查顯示血清膽紅素＞40 mol/L或血清磷酸酶（AKP）＞225 U/L或谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞750 U/L；影像學(xué)檢查顯示存在膽管擴(kuò)張和（或）膽管結(jié)石、膽囊結(jié)膽囊或膽總管結(jié)石，并排除其他原因，如酒精性、高血脂、高鈣血癥及外傷等。

1.2 治療方法

兩組患者入院后給予禁食、吸氧、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、抑制胃酸、胰酶活性、抑制胰腺分泌、抗生素治療及對(duì)癥支持治療。內(nèi)鏡組于48 h內(nèi)行急診內(nèi)鏡治療：先行逆行膽管造影，明確膽總管梗阻部位、病變性質(zhì)及程度，決定內(nèi)鏡治療方法，乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)及用取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃和球囊取石，鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。患者術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、抑制胃酸及胰酶分泌，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，控制感染和多臟器功能監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)。生命體征不穩(wěn)定或第1次EST膽總管結(jié)石未能排盡者，行鼻膽管引流術(shù)，予以保守治療，待一般情況好轉(zhuǎn)后行2次內(nèi)鏡下取石治療。對(duì)結(jié)石大（＞1 cm）、結(jié)石多、乳頭旁憩室、乳頭水腫嚴(yán)重和軀體情況較差的患者僅行鼻膽管引流術(shù)，待病情允許后再次行內(nèi)鏡治療。對(duì)照組采用常規(guī)治療方案后如出現(xiàn)胰周感染、膽道梗阻、內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察內(nèi)鏡組和對(duì)照組患者的腹痛緩解時(shí)間，第1、2、7 天血淀粉酶變化、住院時(shí)間、治愈率、死亡率等。

表1 兩組治療后各觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療后各觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，△P<0.01

組別例數(shù) 腹痛緩解時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 死亡[n（%）] 治愈率（%） 血淀粉酶（U/L）1 d 2 d 7 d內(nèi)鏡組對(duì)照組38 24 59.6 ±8.8△97.2 ±11.3 14.1 ±3.1△24.0 ±5.5 0（0）1（4.2）94.7△75.0 912 ±223△886 ±174 691 ±152*826 ±167 195 ±102△511 ±146

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例患者行內(nèi)鏡治療，其中2例因十二指腸嚴(yán)重水腫、狹窄，內(nèi)鏡未能通過(guò)，成功率為94.7%（36/38），未發(fā)生死亡病例。內(nèi)鏡治療共發(fā)現(xiàn)單純膽囊結(jié)石2例，膽總管結(jié)石27例，膽道蛔蟲(chóng)病3例，單純?nèi)轭^部憩室3例，膽總管下段炎性狹窄1例。膽總管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)者一次性取石或蛔蟲(chóng)成功17例，6例因結(jié)石較多較大二次取石成功，另7例先行ENBD待病情穩(wěn)定后行取石成功。36例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后4 d左右腹部體征好轉(zhuǎn)，術(shù)后第1周左右血淀粉酶恢復(fù)正常范圍。術(shù)后并發(fā)乳頭括約肌切口出血2例，并發(fā)膽管炎1例。24例患者行內(nèi)科保守治療，治療過(guò)程中有5例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，1例治療無(wú)效死亡。兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)見(jiàn)表1。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是一種嚴(yán)重復(fù)雜的急腹癥，病情發(fā)展迅速，病程復(fù)雜，一旦發(fā)展成重癥急性胰腺炎死亡率高達(dá)20%～35%[3-4]。膽道疾病是膽源性胰腺炎發(fā)病的基本原因，其主要由結(jié)石等因素通過(guò)共同通道導(dǎo)致胰膽管梗阻突然梗阻，膽汁逆流激活蛋白水解酶的級(jí)聯(lián)反應(yīng)和高壓導(dǎo)致腺泡破壞[5]。急性膽源性胰腺炎早期多為水腫型胰腺炎，如果膽道梗阻不能迅速解除，病變可進(jìn)展為急性壞死型胰腺炎，因此治療急性胰腺炎的關(guān)鍵是解除梗阻，保持胰液引流通暢，阻斷胰酶進(jìn)一步被激活[5-6]。在20 世紀(jì)70年代，急性膽源性胰腺炎曾被視為ERCP的禁忌證。但20 世紀(jì)90年代中期以后，隨著內(nèi)鏡和影像技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)膽石性膽源性胰腺炎患者膽道結(jié)石的處理均發(fā)生了變化，治療性ERCP可清除膽管結(jié)石、通暢膽道、減少膽汁胰管反流[7]。有報(bào)道顯示，治療性ERCP迅速改善患者的病情，并可減少?gòu)?fù)發(fā)和改善總體預(yù)后，成功率高達(dá)90%以上[8]。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于急性膽源性胰腺炎的前瞻性研究認(rèn)為，對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者均可進(jìn)行早期內(nèi)鏡干預(yù)治療[9]。

本研究中內(nèi)鏡組與對(duì)照組相比能迅速緩解癥狀，減輕病情，術(shù)后第2 天血淀粉酶就明顯降低，腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，治愈率明顯提高。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，患者一旦確診為膽源性急性胰腺炎，即應(yīng)在72 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，最佳時(shí)間是24 h內(nèi)，越早越對(duì)病情有利，一旦出現(xiàn)多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，則喪失內(nèi)鏡治療機(jī)會(huì)，預(yù)后差[10-11]。國(guó)外研究報(bào)道，膽源性胰腺炎如果不及時(shí)治療，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)將為32%～61%[12]。國(guó)內(nèi)報(bào)道指出，發(fā)病后72 h內(nèi)接受治療性ERCP的急性重性膽源性胰腺炎患者，在臨床癥狀的緩解、生長(zhǎng)抑素用量、住院時(shí)間及費(fèi)用等都明顯優(yōu)于單純藥物治療組[13]。

本研究中有6例患者二次取石，7例先行ENBD后行取石。有報(bào)道認(rèn)為，在急診內(nèi)鏡治療時(shí)，ENBD的減壓作用比取石更重要，對(duì)于一次性取石困難的患者或病情不穩(wěn)定患者，先行鼻膽管引流，待軀體情況好轉(zhuǎn)后再次行內(nèi)鏡下取石治療，仍然有較好的療效[14]。內(nèi)鏡組患者當(dāng)中僅有2例切口少量出血，對(duì)癥治療后均快速止血，未出現(xiàn)穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，沒(méi)有死亡病例出現(xiàn)。有報(bào)道顯示，內(nèi)鏡治療的主要并發(fā)癥為胰腺炎、出血、膽管炎和十二指腸穿孔等，發(fā)生率約為10%，且多數(shù)不嚴(yán)重[15]。有研究表明，ERCP可顯著減少急性膽源性胰腺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生率，但未見(jiàn)明顯降低患者的病死率[16]。然而也有研究比較了急性膽源性胰腺炎患者24 h內(nèi)行ERCP與先保守治療72 h后再行ERCP的療效，認(rèn)為確診后急性膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行ERCP和EST，可顯著減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[17]。

2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦內(nèi)鏡治療作為急性膽源性胰腺炎的早期治療措施[18]。2005年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)明確提出了ERCP是目前治療胰腺疾病的一項(xiàng)重要手段。中國(guó)急性胰腺炎診治指南中提出，當(dāng)膽源性因素引起的急性胰腺炎患者應(yīng)行ENBD或EST以解除梗阻因素而改善病情和降低胰腺炎的復(fù)發(fā)[19]。急診治療性ERCP是早期治療ABP的有效方法，能早發(fā)現(xiàn)并解除急性胰腺炎的致病因素，迅速緩解急性胰腺炎的臨床癥狀，最終降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，具有微創(chuàng)性、起效快、效果顯著、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，逐漸被臨床一線和廣大患者所接受，這將可能成為臨床治療急性膽源性胰腺炎的首要選擇[20]。

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