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    利用兩水平模型探討IUD因出血/疼痛取出的影響因素*

    2012-07-27 09:30:02高爾生張開寧吳尚純
    中國衛(wèi)生統(tǒng)計 2012年5期
    關鍵詞:鄉(xiāng)鎮(zhèn)對象疼痛

    梁 紅 高爾生 張開寧 吳尚純 袁 偉 周 潔

    宮內節(jié)育器(IUD)是我國已婚育齡婦女最常用的避孕措施,自上世紀70年代推廣使用至今,已婚育齡婦女使用IUD的比例一直保持在較高水平〔1〕,至2008年IUD的使用比例達到51%。IUD避孕有安全、經濟、效果好、使用時間長等優(yōu)點,但是IUD在使用過程中也會出現(xiàn)脫落、帶器妊娠和因癥取出等情況,影響使用者的身心健康和IUD的推廣。目前國內外對IUD使用失敗危險因素的研究主要針對妊娠或者脫落,而探索IUD因出血/疼痛取出危險因素的研究較少,因此本文利用“十五”國家科技攻關課題“宮內節(jié)育器失敗原因及預防技術對策的研究”子課題的數(shù)據(jù)進行分析,探索IUD使用者因出血/疼痛取出的影響因素。

    對象和方法

    1.對象與方法

    本文使用“十五”國家科技攻關課題“宮內節(jié)育器失敗原因及預防技術對策的研究”子課題的數(shù)據(jù)進行分析,該研究設計已在《中國9省農村育齡婦女 IUD使用及失敗現(xiàn)狀的流行病學研究》〔2〕中詳細闡明,本文只進行簡單描述。

    該研究在2005年6月30日至2006年9月30日開展。觀察對象須同時滿足下列條件:(1)在2004年7月1日~2005年6月30日期間放置IUD;(2)能夠配合完成橫斷面調查和3次隨訪。排除條件包括:(1)在研究期間因外出(如務工、經商等)不能參加橫斷面問卷調查和隨訪;(2)因各種原因在研究期間沒有性生活;(3)因智力問題、交流障礙、精神疾患等不能配合調查。

    采用多階段分層整群抽樣的方法,選擇全國9省27個縣(市/區(qū))的81個鄉(xiāng)鎮(zhèn)為調查點。9個省分別為東部江蘇、浙江和山東,中部河南、湖北和安徽,西部四川、云南和甘肅。從每個調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取200~240例符合條件的婦女作為觀察對象,9省共抽取19002例觀察對象。

    2005年9月1日至10月31日開展橫斷面調查,采用面訪和記錄摘抄的方法,了解觀察對象的一般情況,包括基本人口特征、月經史、生育史、避孕史和疾病史等;并了解IUD的使用情況,包括IUD種類、放置時期、放置機構等。此外開展機構調查收集調查縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的相關信息,包括各縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的一般情況(地理位置、文盲率、年人均純收入)計生技術服務資源(服務機構數(shù)、技術服務人員數(shù))、IUD放置取出情況(2004年IUD放置數(shù)、2004年IUD放取手術并發(fā)癥數(shù))以及全縣/鄉(xiāng)鎮(zhèn)的避孕節(jié)育情況等。

    通過詢問和醫(yī)學檢查的方法開展歷史前瞻性隨訪,第一次隨訪為歷史性隨訪與橫斷面調查同時開展,隨訪內容包括詢問、B超檢查和婦科檢查,通過該次隨訪確定IUD種類及使用情況。之后每3個月開展一次前瞻性隨訪,共隨訪3次,了解IUD的使用和終止情況。

    本研究共調查19002位對象,其中有效記錄18922份。本文的分析中排除了使用例數(shù)小于250的IUD種類,包括吉妮/吉娜、V銅、曼月樂、惰性IUD和種類不詳?shù)腎UD,共605例。同時排除了IUD使用1年內發(fā)生了脫落(n=817)、妊娠(n=234)、因下移取出(n=407)、其他因癥取出(n=95)、因個人原因取出或退出研究(n=92)以及失去聯(lián)系(n=86)的對象,共有16598位觀察對象進入分析。觀察對象使用的IUD包括含銅含藥單圈式 IUD(包括高支撐銅和活性165)、宮銅、元宮銅、TCu380A、TCu220C、活性 γ、愛母和母體樂。363位對象在1年的使用中因出血和/或疼痛取出IUD為病例組,16235位對象完成1年隨訪且未發(fā)生任何結局為對照組。

    2.統(tǒng)計分析方法

    本數(shù)據(jù)資料具有“省-縣-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-個體”的層次結構,適合采用多水平模型進行統(tǒng)計分析。層次結構數(shù)據(jù)的主要特征是反應變量的分布在個體間不具備獨立性,但存在地理距離內、某行政區(qū)劃內或特定空間范圍內的聚集性。本文采用多水平logistic回歸模型分析因出血和疼痛取出的危險因素。

    使用SAS8.2軟件對數(shù)據(jù)進行整理和初步分析,使用Mlwin2.02軟件進行多水平logistic回歸分析。

    結 果

    1.觀察對象一般情況

    363位對象在1年的使用中因出血和/或疼痛取出IUD,16235位對象完成1年隨訪且未發(fā)生任何結局。因出血和/或疼痛取出IUD的比例為2.24%。病例組對象平均年齡(28.4±6.0)歲,對照組平均年齡(27.7±5.4)歲,兩組對象年齡均以20~30歲為主。絕大多數(shù)對象為漢族,職業(yè)以農民為主,兩組對象年齡、民族和職業(yè)分布差別沒有統(tǒng)計學意義。觀察對象文化程度以初中為主,但是病例組文化程度為高中/中專/技校及以上的比例略高于對照組。兩組對象從事勞動類型均以家務勞動和輕體力勞動為主,病例組家務勞動所占比例略低于對照組。病例組有婦科疾病史的比例高于對照組,差別有統(tǒng)計學意義(表1)。

    表1 觀察對象基本人口學特征

    2.多水平logistic回歸模型分析結果

    以IUD使用1年時是否取出作為因變量,結合數(shù)據(jù)的層次結構,采用4水平的logistic回歸模型探討IUD因出血/疼痛取出的影響因素。以個體為水平1,鄉(xiāng)鎮(zhèn)為水平2、縣為水平3、省為水平4,采用2階PQL算法擬合不含任何解釋變量的零模型,固定尺度參數(shù)為1。結果表明水平2的殘差方差σ2μ0有統(tǒng)計學意義,水平3和水平4則不存在明顯的變異(表2),說明數(shù)據(jù)在水平2上有聚集性,因此擬合有解釋變量的兩水平模型。

    表2 IUD因出血/疼痛取出的兩水平logistic回歸零模型

    將個體水平上的研究變量包括年齡、文化程度、職業(yè)、勞動類型、分娩次數(shù)、婦科病史、子宮位置、痛經、月經量、IUD類型、IUD放置機構級別、置器后1周內有無劇烈活動等,以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平因素包括年人均純收入、技術服務人員數(shù)、2004年IUD放置數(shù)、2004年IUD放取手術并發(fā)癥數(shù)等引入模型,擬合有解釋變量的2水平模型。表3為模型最終的擬合結果。含銅含藥單圈式IUD、宮銅、TCu380A和母體樂因出血/疼痛取出率高于元宮銅,而TCu220C、愛母環(huán)的取出率略高于元宮銅,但是差別沒有統(tǒng)計學意義,活性γ的取出率與元宮銅相似(表3)。文化程度為初中、高中及以上的對象取出風險是小學及以下對象的1.49(95%CI:0.93-2.39)和2.47(95%CI:1.35-4.52)倍,趨勢檢驗表明,隨著文化程度增高IUD取出風險增加(趨勢χ2=8.440,P=0.0037)。輕度和中重度痛經的對象取出風險是無痛經史對象的1.41(95%CI:0.96-2.08)和3.49(95%CI:1.83-6.67)倍,趨勢檢驗表明隨著痛經程度增加,取出風險逐漸增加(趨勢χ2=11.792,P=0.0006)。置器后1周內有劇烈活動史的對象取出的風險是沒有劇烈活動的2.69倍(95%CI:1.33-5.43)。在私人診所放置IUD取出的風險是在鄉(xiāng)級機構放置IUD的4.084(95%CI:1.65-10.1)倍。有婦科疾病史的對象取出的發(fā)生率高于無婦科疾病史的對象,但是差別沒有統(tǒng)計學意義(表3)。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平上的解釋變量僅“2004年IUD放取手術并發(fā)癥數(shù)”是對象取出IUD的危險因素。并發(fā)癥數(shù)>0的鄉(xiāng)鎮(zhèn)其對象取出IUD的風險是并發(fā)癥數(shù)為0的鄉(xiāng)鎮(zhèn)的2.25(95%CI:1.14-4.42)倍。

    表3 IUD因出血和/或取出影響因素的兩水平logistic回歸分析

    討 論

    本數(shù)據(jù)具有“省-縣-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-個體”的層次結構,居住在同一地區(qū)的人群在社會經濟地位、行為方式、所接受的服務資源等方面較不同地區(qū)的人群更為相似,如居住在同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民特點可能較不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的居民特點更為相似,縣和省也是如此,因此IUD因出血/疼痛取出的情況在不同的地區(qū)可能不同,即存在地區(qū)聚集性。采用多水平模型探討其影響因素,結果發(fā)現(xiàn)省和縣水平聚集性不明顯,因此最終采用兩水平模型進行因素分析。兩水平模型分析表明,IUD因出血/疼痛取出率在鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平有聚集性。在排除鄉(xiāng)鎮(zhèn)因素后,影響IUD因出血/疼痛取出的個體因素包括使用的IUD種類、對象文化程度、痛經情況及置器后是否劇烈活動。

    本研究中不同種類IUD的取出風險不同,其中宮銅、TCu380A和母體樂取出率較元宮銅高,活性γ和TCu220c取出率較低與元宮銅相似,與吳尚純等人〔2〕開展的多中心臨床試驗結果相似。不同種類IUD因其制作材料、形狀、含銅量不同,以及婦女對IUD副作用的耐受性不同,均會導致 IUD的續(xù)用率不同。TCu220c可能因其含銅量較低,“T”型能較好地適應宮腔形態(tài),對內膜產生的刺激較小有關。母體樂和TCu380A因其含銅量較高,宮型IUD則因形狀與子宮內膜接觸面積較大,對內膜刺激可能較大?;钚驭靡蚝星傲邢偎睾铣擅敢种苿┻胚崦佬?,出血量較小。

    對象文化程度越高,因出血/疼痛取出的風險越大,這可能與文化程度高的婦女對疼痛的耐受性較低,以及較為關注自身的健康狀況及早就醫(yī)有關。在置器前有痛經的婦女,置器后取出的風險較高,這可能因為IUD的使用加重了疼痛的發(fā)生,而導致IUD的取出。置器后1周內劇烈活動增加了IUD因疼痛/出血取出的風險。置器后劇烈活動可能會使IUD在宮內的位置發(fā)生變化,IUD因而不能很好地適應子宮的形狀,導致疼痛增加而取出,但是需要相關研究證實該結果。

    對服務機構的分析發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)級和縣級醫(yī)院放置IUD因出血/疼痛取出風險沒有差別,而私人診所置器取出風險增加,這可能是因為與縣級或鄉(xiāng)級醫(yī)院相比,私人診所醫(yī)生放置IUD數(shù)量較少,且IUD相關培訓較少導致置器技術不熟練或不能提供有效咨詢有關。年齡和分娩史不是影響IUD取出的危險因素,與Zhang等人〔3〕利用多中心臨床試驗數(shù)據(jù)分析的結果以及R.Rivera 的研究〔4〕結果相似,而與楊秀蘭等人〔5〕的研究結果不同。

    本研究發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間存在聚集性,說明不同地區(qū)婦女使用IUD因出血/疼痛取出率不同。增加2水平的解釋變量,發(fā)現(xiàn)變量“2004年IUD放取手術并發(fā)癥數(shù)”能夠解釋2水平的變異,說明不同地區(qū)服務人員的技術水平影響了IUD的續(xù)用,該研究結果與在個體水平開展的研究結果一致。如Farr〔6〕分析3個發(fā)展中國家由醫(yī)生或經培訓的非醫(yī)生置器,發(fā)現(xiàn)非醫(yī)生置器組的因出血/疼痛取出率高于醫(yī)生置器組,同樣Zhang等人〔3〕的研究中其他人員置器后婦女因出血/疼痛取出率是婦產科醫(yī)生置器的1.9倍。說明醫(yī)生的服務水平和經驗是IUD因癥取出的危險因素。此外,地區(qū)水平的變異也可能與服務人員對待出血/疼痛的態(tài)度和能否提供良好的咨詢有關,服務人員對IUD副作用的充分認識及良好的咨詢可以提高婦女對IUD的接受率。

    總的來說,IUD種類不同其因出血/疼痛取出率不同,文化程度較高的人容易取出IUD,痛經和置器后劇烈活動是IUD因出血/疼痛取出的危險因素,服務人員的技術水平對IUD續(xù)用有重要作用。因此應加強對服務人員的技術培訓,提高置器技術及咨詢技巧,在置器時應了解對象的生物學特征,針對不同特征的對象選擇合適的IUD放置,以提高IUD的續(xù)用率。

    1.吳尚純.宮內節(jié)育器的應用進展.國際生殖健康/計劃生育雜志,2009,28(2):75-77.

    2.張開寧,吳尚純,彭林,等.中國9省農村育齡婦女IUD使用及失敗現(xiàn)狀的流行病學研究.中國計劃生育學雜志,2007,15(11):674-677.

    3.Zhang J.Factors associated with copper T IUD removal for bleeding/pain:a multivariate analysis.Contraception,1993,48(1):13-21.

    4.Rivera R,Chen-Mok M,Mcmullen S.Analysis of client characteristics that may affect early discontinuation of the TCu-380A IUD..Contraception,1999,60(3):155-160.

    5.楊秀蘭,莊留琪,吳愉,等.更新?lián)Q代后的活性IUD安全性和有效性隨訪研究.生殖與避孕,2001,21(4):216-220.

    6.Farr G,Rivera R,Amatya R.Non-physician insertion of IUDs:clinical outcomes among TCu380A insertions in three developing-country clinics..Adv Contracept,1998,14(1):45-57.

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