姑息治療對(duì)惡性腫瘤死亡病人住院費(fèi)用變化的影響分析

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院姑息治療科復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系(200032) 陳萌蕾 成文武

目前，不斷增多的老齡化人口及帶病生存的人群占用大量的醫(yī)療資源，對(duì)個(gè)人及國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國家醫(yī)療保險(xiǎn)的40%被消耗在病人生命的最后一個(gè)月〔1〕。由此臨終醫(yī)療費(fèi)用成了值得關(guān)注的焦點(diǎn)。

國外研究表明，無論在家還是在醫(yī)院，姑息治療的介入都可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用〔2-6〕，國外的研究結(jié)果具有一定提示作用，但國家之間的醫(yī)療制度不同，經(jīng)濟(jì)情況不同，病患對(duì)治療的態(tài)度不同等等，都會(huì)造成我國姑息治療的費(fèi)用情況與國外研究結(jié)果存在差異。而國內(nèi)在姑息治療費(fèi)用方面的研究很少，直接比較姑息治療造成的費(fèi)用變化相關(guān)的研究更少，因此我們進(jìn)行了這個(gè)涉及姑息治療的針對(duì)腫瘤死亡病人的住院費(fèi)用研究。本研究主要目的為了解姑息治療科成立后惡性腫瘤死亡病人基本資料及住院費(fèi)用情況的變化，并進(jìn)一步了解姑息治療科在其中所起的作用。

資料與方法

1.資料來源

本研究病例收集自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。其姑息治療科病房成立于2007年3月，本研究收集病房成立前后各30個(gè)月(2004年9月至2009年8月)全院死亡病人資料。以病人死亡日期為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，共收集死亡病例701例，因資料不全剔除11例，入研究共690例，所有病例均為惡性腫瘤診斷。其中病房成立前30個(gè)月(2004年9月至2007年2月)全院死亡病例275例(以下簡(jiǎn)稱NPC1組)，病房成立后30個(gè)月(2007年3月至2009年8月)全院死亡病例415例(AC組)，其中全院非姑息科室死亡271例(NPC2組)，姑息治療科死亡144例(PC組)。

所有病例資料均來自于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))，住院費(fèi)用數(shù)據(jù)以病人出院賬單為準(zhǔn)。

2.研究方法

(1)費(fèi)用數(shù)據(jù)歸類 病人出院賬單共有費(fèi)用項(xiàng)目18項(xiàng)，根據(jù)各費(fèi)用項(xiàng)目具體明細(xì)，選取其中與治療相關(guān)的項(xiàng)目，將其分為3個(gè)類別:總藥費(fèi)(西藥費(fèi)+中藥費(fèi)，中藥費(fèi)=中成藥費(fèi)+草藥費(fèi))，總治療費(fèi)(手術(shù)費(fèi)+治療費(fèi)+放射治療費(fèi)+輸血費(fèi)+氧氣費(fèi)+診療費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+其他)，總檢查費(fèi)(總影像檢查費(fèi)+化驗(yàn)費(fèi)+檢查費(fèi)，總影像檢查費(fèi)=攝片費(fèi)+影像檢查費(fèi))。

(2)費(fèi)用數(shù)據(jù)調(diào)整 考慮物價(jià)上漲、通貨膨脹因素，對(duì)所有醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行物價(jià)調(diào)整，調(diào)整依據(jù)為上海統(tǒng)計(jì)網(wǎng)《2010上海統(tǒng)計(jì)年鑒》中2004～2009年“醫(yī)療保健和個(gè)人用品”類的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)〔7〕，以2009年數(shù)據(jù)為基期。具體調(diào)整方法見表1。

表1 住院費(fèi)用根據(jù)CPI調(diào)整方法a

表2 住院費(fèi)用相關(guān)影響因素及其賦值量化

(3)統(tǒng)計(jì)方法 ①統(tǒng)計(jì)軟件:PASW Statistics 18.0;②描述性統(tǒng)計(jì):偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)(25%～75%百分位數(shù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，正態(tài)分布資料，采用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行描述;③組間比較:采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較;④影響因素分析:采用路徑分析進(jìn)行影響因素分析(用多元線性回歸進(jìn)行擬合)。相關(guān)影響因素的賦值量化見表2。其中治療方式和病種為多分類變量，為其設(shè)置啞變量，對(duì)照分別為對(duì)癥支持治療和其他腫瘤。數(shù)據(jù)住院天數(shù)、住院費(fèi)用為正偏態(tài)分布資料，將其取對(duì)數(shù)后為基本正態(tài)分布資料，遂將其應(yīng)用于影響因素分析中。路徑分析之路徑系數(shù)為自P值由大到小逐個(gè)剔除無統(tǒng)計(jì)意義的變量后重新擬合的結(jié)果。假設(shè)擬合的路徑分析模型如下:

性別+β34×年齡 +β35×病種 +β36×治療方式;

lg住院天數(shù)=α2+β21×科室+β22×付費(fèi)方式+β23×性別+β24×年齡+β25×病種+β26×治療方式+β27×KPS

lg住院費(fèi)用=α1+β11×科室+β12×付費(fèi)方式+β13×性別+β14×年齡+β15×病種+β16×治療方式+β17×KPS+β18×lg住院天數(shù)

結(jié) 果

1.基本資料統(tǒng)計(jì)分析

本研究中各組男女比例較均衡，醫(yī)保病人均占多數(shù)，組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PC組與 NPC1及NPC2組相比:年齡較大(t=-3.577，P＜0.001;t=-5.290，P ＜0.001)，KPS 評(píng)分較低(χ2=68.708，P ＜0.001;χ2=100.208，P ＜0.001)，住院天數(shù)較短(U=17042.00，P=0.019;U=17219.50，P=0.049)，且較少使用化療、放療和手術(shù)等治療方式(化療 χ2=39.113，P ＜0.001，χ2=36.144，P ＜ 0.001;放療 χ2=8.909，P=0.003，χ2=10.787，P=0.001;手術(shù) χ2=23.743，P ＜0.001，χ2=31.650，P ＜0.001)。各組基本資料具體見表3。

表3 基本資料統(tǒng)計(jì)

2.住院費(fèi)用比較(表4、表5)

表4 例均住院費(fèi)用比較(M)

表5 日均住院費(fèi)用比較(M)

(1)同期比較 姑息治療科例均總費(fèi)用較同期非姑息科室低38.83%(U=14844.50，P＜0.001)，日均總費(fèi)用低20.79%(U=14494.00，P＜0.001)，其各類別費(fèi)用除中藥費(fèi)外均有不同程度減少，西藥費(fèi)、總治療費(fèi)、總影像檢查費(fèi)減幅明顯，且除每日總檢查費(fèi)外，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全院例均總費(fèi)用較同期非姑息科室低 17.53%(U=51565.00，P=0.066)，日均低8.67%(U=51214.50，P=0.048)。

(2)前后比較 姑息治療科成立后，全院非姑息科室例均總費(fèi)用增加7.84%(U=34638.00，P=0.154)，日均 增 加 15.65%(U=31281.00，P=0.001)，除中藥費(fèi)外，其各類別費(fèi)用亦有不同程度增加。全院例均總費(fèi)用下降11.06%，日均總費(fèi)用升高5.63%，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姑息治療科較其成立前全院例均總費(fèi)用下降34.04%(U=16661.00，P=0.008)，日均下降 8.39%(U=18226.00，P=0.181)，其中各費(fèi)用類別除中藥費(fèi)外亦有不同程度下降，以西藥費(fèi)、總治療費(fèi)降幅明顯。

3.費(fèi)用組成比例比較

各組總藥費(fèi)所占比例未有明顯變化，但姑息治療科的西藥費(fèi)和總治療費(fèi)所占比重明顯低于非姑息科室(與 NPC1 組 U=8338.00，P ＜0.001，U=13942.00，P＜0.001;與 NPC2組 U=9103.00，P ＜0.001，U=14467.00，P ＜0.001)。

4.住院費(fèi)用相關(guān)因素的路徑分析(表6-8)

表6 路徑分析模型檢驗(yàn)

表7 全院住院總費(fèi)用影響因素路徑分析(部分路徑系數(shù))

表8 姑息治療科住院總費(fèi)用影響因素路徑分析(部分路徑系數(shù))

姑息治療科成立前后時(shí)期不同直接影響NPC1和AC兩組間lg總費(fèi)用和lg每日總費(fèi)用的變化，路徑系數(shù)分別為0.044和0.083。

姑息治療科成立前后時(shí)期不同通過直接及間接作用影響NPC1和NPC2兩組的lg住院總費(fèi)用和lg每日住院總費(fèi)用的變化，經(jīng)計(jì)算，路徑系數(shù)分別為0.058和0.122。

是否為姑息治療科病人是PC和NPC1兩組lg住院總費(fèi)用和lg每日住院總費(fèi)用變化的間接因素，經(jīng)計(jì)算，路徑系數(shù)分別為0.082和-0.003。

是否為姑息治療科病人是PC和NPC2兩組lg住院總費(fèi)用變化的間接影響因素(路徑系數(shù)為0.103)，是兩者lg每日住院總費(fèi)用變化的間接及直接影響因素(路徑系數(shù)為-0.170)。

討 論

KPS評(píng)分(Karnofsky performance score)是惡性腫瘤患者常用的體力狀況評(píng)分之一，分值越高說明患者一般情況越好，對(duì)患者治療的選擇及預(yù)后的評(píng)估有指導(dǎo)意義。由上述結(jié)果可知，姑息治療科死亡病人的年齡較大，KPS評(píng)分較低。而姑息治療科成立之后，全院非姑息科室死亡病人與成立之前相比則年齡相對(duì)較小，KPS評(píng)分顯著升高。在路徑分析中姑息治療科也對(duì)各比較組間KPS的變化起著直接作用。表明罹患惡性腫瘤的患者中老年和/或一般情況較差者更多選擇姑息治療。

姑息治療科住院費(fèi)用與全院非姑息科室相比，除中藥費(fèi)外，各類別費(fèi)用均有不同程度降低，進(jìn)而降低了住院總費(fèi)用，且這一差異在與同期非姑息科室相比時(shí)更為明顯。每日住院費(fèi)用情況與之類似(總檢查費(fèi)除外)。此結(jié)果與Penrod JD及Morrison RS等的研究結(jié)果相符〔2，8〕。在對(duì)住院總費(fèi)用進(jìn)行路徑分析后發(fā)現(xiàn)，控制其他因素后，姑息治療科通過間接和/或直接作用降低了每日住院總費(fèi)用，尤其在與同期非姑息科室相比時(shí)，但對(duì)例均住院總費(fèi)用無降低作用，說明例均住院總費(fèi)用的降低可能與病人一般狀態(tài)、原發(fā)病灶、治療選擇等其他特征有關(guān)。

在各類別費(fèi)用中，姑息治療科下降最明顯的是西藥費(fèi)和總治療費(fèi)。鑒于本研究對(duì)象來自同一醫(yī)院，費(fèi)用計(jì)價(jià)基本相同，因此上述結(jié)果可以說明與全院非姑息科室相比，姑息治療科所使用的西藥及治療更少，且由于治療目的不同，導(dǎo)致治療選擇的改變，較少使用昂貴的藥物及治療，這一結(jié)論與本研究結(jié)果中姑息治療科較少使用化療、放療、手術(shù)等治療方式相一致?；诠孟⒅委熭^好的癥狀控制及更多的談話交流的特點(diǎn)〔9-10〕，病人及家屬對(duì)疾病預(yù)后有充分認(rèn)識(shí)并有明確的治療目標(biāo)，減少了許多不必要的用藥及治療，而此類藥物及治療對(duì)晚期或臨終的病人而言通常是昂貴且沒有任何效果的。

由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，姑息治療科中藥費(fèi)用增加明顯，且同期全院非姑息科室中藥費(fèi)相應(yīng)減少，這說明傾向于中藥治療的病人更多選擇姑息治療。姑息治療科收治的病人多具有以下特點(diǎn):(1)年齡較大和/或一般情況差，不能耐受其他更為積極的治療;(2)病期較晚，放化療等積極治療已無效。中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是較為溫和且獨(dú)特的治療選擇之一，上述病人在一般的支持治療以外多會(huì)要求加用中藥，以期進(jìn)一步緩解癥狀，并調(diào)整全身機(jī)能狀態(tài)。而中醫(yī)藥在國外并非主流治療方法，醫(yī)院也無中醫(yī)中藥提供，故國外研究資料中并無中藥費(fèi)一項(xiàng)。

姑息治療科成立之后，全院死亡病人例均及日均住院費(fèi)用均低于同期非姑息科室，且其由姑息治療科的低費(fèi)用引起。但與姑息治療科成立之前相比，全院死亡病人住院費(fèi)用下降幅度減小，日均費(fèi)用及非姑息科室之間費(fèi)用甚至有所上升。路徑分析亦證實(shí)，在控制其他因素后，姑息治療科成立前后時(shí)期通過直接和/或間接的作用增加了全院死亡病人住院總費(fèi)用。分析費(fèi)用增加的可能原因:(1)如前所述，惡性腫瘤患者中老年且一般情況較差者更多選擇姑息治療，一般情況較好的非姑息科室病人更易選擇積極的治療措施，在一定程度上增加了其住院費(fèi)用;(2)近年惡性腫瘤診斷和治療的新藥新技術(shù)發(fā)展迅速，費(fèi)用較以往傳統(tǒng)者亦昂貴許多，導(dǎo)致病人住院費(fèi)用在近年急劇上升，本研究亦顯示非姑息科室間總治療費(fèi)及總檢查費(fèi)增加幅度較大。

不同姑息治療機(jī)構(gòu)因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境不同、治療策略不同，相互之間的住院費(fèi)用可能會(huì)有很大差別。曹海濤等人〔11〕對(duì)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)晚期腫瘤患者的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查顯示，人均醫(yī)療費(fèi)用平均12870.33元，日均醫(yī)療費(fèi)用平均359.92元。本研究的人均住院總費(fèi)用為19026.29元，日均住院總費(fèi)用為937.28元，與前述相比本研究的住院費(fèi)用較高，其原因可能為:(1)本機(jī)構(gòu)地處中國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，各方面成本在全國均占前列;(2)本機(jī)構(gòu)隸屬于三級(jí)甲等醫(yī)院，不同級(jí)別醫(yī)院住院費(fèi)用不同〔12〕;(3)本研究對(duì)象為惡性腫瘤死亡病人，病人死亡前1個(gè)月的費(fèi)用所占比例極高〔1〕。而地域、醫(yī)院等級(jí)等因素對(duì)姑息治療醫(yī)療費(fèi)用的具體影響還有待進(jìn)一步的研究。

目前我國的醫(yī)保制度尚不完善，病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為沉重。本研究提示姑息治療可以在一定程度上降低惡性腫瘤臨終病人的住院費(fèi)用，并在合理范圍內(nèi)減少用藥及治療，既緩解了臨終患者的痛苦，又避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，可以減輕個(gè)人及國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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