周 姝,吳 茜,丁 穎,陳蓓敏
肝硬化是消化科常見(jiàn)疾病,大約有50%的肝硬化病人存在食管胃靜脈曲張[1],深靜脈置管是上消化道出血病人搶救中的有效途徑,具有置管時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)不受限制、能夠快速補(bǔ)充液體、改善血容量等優(yōu)點(diǎn)。肝臟是凝血因子合成的主要場(chǎng)所,肝硬化時(shí)肝組織受到損傷致凝血因子和抗凝因子制造障礙[2],置管過(guò)程中穿刺點(diǎn)易出現(xiàn)滲血,且止血時(shí)間長(zhǎng)、效果差,不僅增加病人痛苦,也增加護(hù)理人員負(fù)擔(dān)。我院消化科自2010年11月將去甲腎上腺素加凝血酶用于肝硬化行深靜脈穿刺病人止血中,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 我院自2010年11月—2011年6月肝硬化行深靜脈置管術(shù)病人53例,男31例,女22例,年齡51歲~78歲,平均67歲;穿刺部位:鎖骨下靜脈38例,股靜脈15例。置管時(shí)間平均13d,一次置管成功率98.1%,1例誤穿動(dòng)脈拔除。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生確診,均符合下列條件:①慢性肝病史>3年;②肝功能異常;③B型超聲波檢查確診肝臟縮小與脾臟腫大,或肝組織活檢有假小葉形成。排除心腦血管疾病、糖尿病、血液疾病、免疫疾病等有出血傾向疾病,并在3d內(nèi)未使用抗凝藥物。凝血功能相關(guān)檢查:血小板計(jì)數(shù)(67.09±19.3)×109/L,凝血酶原 時(shí)間(PT)24.3s±5.4s;活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)52.7s±8.2s;凝血酶時(shí)間(TT)25.2s±6.3s;血漿纖維蛋白原(Fbg)2.0g/L±1.3g/L。將病人按住院號(hào)單雙號(hào)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,兩病人性別、年齡、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 止血方法 實(shí)驗(yàn)組使用浸潤(rùn)有去甲腎上腺素(6支,每支2mg)加凝血酶(6支,每支2 000U)溶液的無(wú)菌紗布,并將紗布對(duì)折兩次覆蓋于穿刺滲血部位,用3M透明敷膜覆蓋,同時(shí)予以砂袋(5kg)人工按壓15min~20min,之后繼續(xù)用3M敷膜覆蓋加砂袋壓迫止血。對(duì)照組用吸收性明膠海綿壓迫:將吸收性明膠海綿剪成3cm×12cm長(zhǎng)條狀,輕輕揉搓后對(duì)折兩次覆蓋穿刺點(diǎn),人工按壓15min~20min后用3M敷膜覆蓋后加砂袋壓迫。兩組各壓迫1h后打開(kāi)敷膜觀察止血效果,壓迫期間要求病人盡量保持平臥12h,穿刺側(cè)肢體減少活動(dòng)。
1.2.2 評(píng)價(jià)方法 深靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血后每10min~15 min移開(kāi)砂袋觀察1次,若紗布有新鮮血跡并血量大時(shí)(浸濕紗布或海綿超過(guò)一半面積)要及時(shí)更換紗布或吸收性明膠海綿,無(wú)新鮮血跡1h后打開(kāi)敷料觀察穿刺傷口有無(wú)出血或皮下血腫。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。
表1 兩組壓迫1h后穿刺部位止血效果比較 例
深靜脈置管輸液可避免反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦、保護(hù)外周靜脈,但所穿刺血管較外周血管粗,留置導(dǎo)管可機(jī)械刺激穿刺點(diǎn),導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)。最近10年,肝硬化急性出血的病死率為15%~20%,只有40%~50%的病人出血可自行停止[1]。這與肝硬化病人凝血功能差、血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少等,穿刺操作破壞了血管的完整性,局部滲血還與術(shù)中應(yīng)用擴(kuò)張器和手術(shù)技巧有關(guān)[3]。
吸收性明膠海綿是外科常用的創(chuàng)面局部止血材料,主要機(jī)制是機(jī)械性止血,它可吸附大量血液,從而對(duì)滲血表面造成局部壓迫,達(dá)到止血目的。它屬膠原物質(zhì),海綿狀框架可被紅細(xì)胞填塞,引起血小板凝集和纖維蛋白原沉積,貼敷在血管破損處堵塞血液外流,促進(jìn)血栓形成,加速局部血液凝固;它可引起血管痙攣,促使血栓形成,起到血管栓塞的作用[4,5]。凝血酶是消化科常用的止血用藥,能直接作用于血中的纖維蛋白原,促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,從而加速血液凝固,以達(dá)到止血目的[6]。去甲腎上腺素為腎上腺素受體激動(dòng)藥,是強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)藥,同時(shí)也激動(dòng)β-受體,起到收縮血管止血、壓迫止血的雙重效應(yīng),應(yīng)用于臨床取得了良好的效果[7]。
去甲腎上腺素局部用藥使黏膜血管收縮,故藥物吸收很少,且吸收后迅速在腸黏膜及肝臟破壞,對(duì)于全身血流動(dòng)力學(xué)影響很小,局部使用安全性好[8]。凝血酶是由兩條肽鏈組成的蛋白水解酶,是凝血酶原的活化形式,作用于凝血機(jī)制的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。然后用3M透明敷膜覆蓋有利于固定紗布和吸收性明膠海綿,減少皮膚與砂袋的摩擦,同時(shí)方便護(hù)理人員觀察穿刺點(diǎn)敷料滲血情況,有利于及時(shí)更換敷貼,增加穿刺部位對(duì)凝血酶的吸收。研究結(jié)果表明,去甲腎上腺素加凝血酶用于肝硬化行深靜脈穿刺病人止血效果顯著。止血的同時(shí)深靜脈留置管的護(hù)理也相當(dāng)重要。置管前應(yīng)首先檢查病人血小板和凝血功能,使用抗凝藥物的病人置管前3d應(yīng)停藥,對(duì)于凝血功能極差的病人除非搶救需要,近期避免穿刺,可預(yù)先補(bǔ)充血小板后再行穿刺。對(duì)于臨床肝硬化合并腹腔積液的病人置管部位盡量選擇鎖骨下靜脈。有文獻(xiàn)報(bào)道,半坐臥位下行鎖骨下靜脈穿刺置管是可行的,因?yàn)槿∑脚P位及各種角度的半坐臥位時(shí),軀干部位、鎖骨下靜脈等相關(guān)解剖關(guān)系是相對(duì)固定的,故可在半坐臥位下行鎖骨下靜脈穿刺[9]。成功止血后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管,防止意外脫出,同時(shí)告知病人不要牽拉或避免摩擦穿刺部位,防止機(jī)械刺激血管誘發(fā)再次出血,護(hù)理人員應(yīng)每日觀察置管部位有無(wú)再次出血現(xiàn)象。對(duì)置管病人的心理護(hù)理也很重要,深靜脈穿刺雖然預(yù)先皮下局部麻醉,但仍會(huì)給病人帶來(lái)痛苦,病人易出現(xiàn)緊張、焦慮。孟祥鋒等[10]認(rèn)為情緒狀態(tài)是穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血的重要影響因素,這與置管時(shí)病人心理壓力大、精神緊張、兒茶酚胺的分泌增多導(dǎo)致心跳加快、血管收縮、血壓升高有關(guān)。因此,護(hù)理人員在置管前向病人和家屬詳細(xì)講解置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、置管過(guò)程中要注意的事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)用相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)及心理護(hù)理技巧消除病人和家屬顧慮,增加對(duì)手術(shù)的信任感和安全感。
去甲腎上腺素和凝血酶都是消化內(nèi)科常用藥物,且價(jià)格便宜,局部使用無(wú)不良禁忌證,對(duì)于肝功能不全或其疾病引起的穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血均可使用,且止血效果顯著,值得臨床推廣。
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