黃式環(huán),韋映花,曾葉玲,梁家鳳,施金艷
人工膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthropiasty,TKA)技術(shù)不斷成熟,現(xiàn)已成為治療骨性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙的有效方法。但TKA術(shù)后60%的病人伴有重度疼痛,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受,伴有現(xiàn)成的或潛在的組織損傷[1]。病人因害怕疼痛而拒絕康復(fù)訓(xùn)練,從而影響治療效果[2]。本研究針對TKA術(shù)病人實施全程疼痛照護,在改善TKA術(shù)疼痛控制質(zhì)量、促進病人術(shù)后康復(fù)方面收到滿意效果?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選擇2009年4月—2011年6月在我院脊柱關(guān)節(jié)區(qū)住院擇期行單側(cè)TKA病人46例,所有病人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準均符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會提出的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[3]。納入標(biāo)準:骨性關(guān)節(jié)炎病人,無精神疾患,置換前肝腎功能檢查正常,美國麻醉協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists,ASA)均為Ⅰ級、Ⅱ級。排除標(biāo)準:①同時雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換者;②膝關(guān)節(jié)感染者;③以往行髕骨切除術(shù)者;④長期使用鎮(zhèn)痛藥物者;⑤不能理解疼痛評分者;⑥有心理障礙、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙、重大的系統(tǒng)性疾病(心力衰竭、腎功能不全、凝血功能紊亂)者。按國務(wù)院《醫(yī)院管理條例》規(guī)定對病人的治療及風(fēng)險進行如實告知,病人對治療均簽署知情同意書,治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。入選46例TKA病人,按隨機數(shù)字表分為兩組:觀察組23例,男6例,女17例;年齡53歲~76歲(66.44歲±6.91歲);對照組23例,男7例,女16例;年齡54歲~80歲 (68.20歲±7.02歲)。兩組病人性別、年齡、職業(yè)、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干預(yù)方法 對照組按TKA手術(shù)常規(guī)護理,根據(jù)臨床經(jīng)驗對疼痛進行護理,即在病人主訴疼痛難忍要求醫(yī)務(wù)人員給予鎮(zhèn)痛治療時遵醫(yī)囑進行藥物鎮(zhèn)痛治療。觀察組在TKA手術(shù)常規(guī)護理基礎(chǔ)上,實施全程疼痛照護。①疼痛評估:要求護理人員準確掌握視覺模擬疼痛量表 (visual aanalogue scale,VAS)[4]評分方法、疼痛分級標(biāo)準。VAS線性標(biāo)尺從左到右依次標(biāo)有0~10個數(shù)字。0代表無痛;1~3表示輕微疼痛;4~6代表中度疼痛;7~9代表嚴重疼痛;10代表劇烈疼痛,疼痛無法控制。②在病人入院時即開始運用規(guī)范的語言向病人及家屬進行疼痛知識及疼痛治療觀念的教育,介紹使用VAS線性標(biāo)尺表達疼痛的方法。③術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)自我放松技術(shù),教會其運用調(diào)節(jié)呼吸、有效咳嗽、分散注意力等方法放松身心,在術(shù)后輔助減輕疼痛。④術(shù)后疼痛評估:術(shù)后2h評估1次,6h后4h評估1次。VAS<4分病人,指導(dǎo)其進行自我放松,VAS評分≥4分,及時給予曲馬朵鎮(zhèn)痛治療,1h后評估鎮(zhèn)痛效果;如鎮(zhèn)痛效果不佳或VAS評分≥7分,給予強鎮(zhèn)痛藥物如哌替啶、嗎啡鎮(zhèn)痛治療,達到盡早減輕疼痛的目的。
1.2.2 評價方法
1.2.2.1 疼痛治療滿意度 自行設(shè)計滿意度調(diào)查表,內(nèi)容包含疼痛教育、疼痛處理是否及時,效果是否滿意等。于術(shù)后72h向兩組病人發(fā)放調(diào)查表并填寫,調(diào)查病人對疼痛治療滿意度,要求10min內(nèi)完成,當(dāng)場收回。發(fā)放調(diào)查表46份,收回有效答卷46份,有效回收率100%。
1.2.2.2 關(guān)節(jié)活動度測量 于術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天測量。病人取仰臥位,髖關(guān)節(jié)屈曲,量角器中心放在股骨外髁,固定尺放于大腿外側(cè)指向大轉(zhuǎn)子,移動尺位于小腿外側(cè),指向外髁,兩尺成一直線為0°[5]。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差()表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2.1 兩組病人術(shù)后24h內(nèi)VAS評分比較(見表1)
表1 兩組病人術(shù)后24h內(nèi)VAS評分比較()分
表1 兩組病人術(shù)后24h內(nèi)VAS評分比較()分
24h觀察組 23 0.92±0.23 1.15±0.32 1.39±0.27 1.47±0.35 1組別 例數(shù) 術(shù)后2h 術(shù)后4h 術(shù)后6h 術(shù)后8h 術(shù)后12h 術(shù)后16h 術(shù)后20h 術(shù)后.28±0.25 1.65±0.30 1.75±0.31 1.13±0.33對照組 23 1.22±0.21 1.61±0.41 2.50±0.33 3.66±0.52 2.64±0.43 2.55±0.49 2.51±0.59 2.45±0.42 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 兩組病人術(shù)后不同時點膝關(guān)節(jié)主動、被動活動度比較(見表2)
表2 兩組病人術(shù)后不同時點膝關(guān)節(jié)主動、被動活動度比較()
表2 兩組病人術(shù)后不同時點膝關(guān)節(jié)主動、被動活動度比較()
術(shù)后第3天組別 術(shù)后第1天術(shù)后第7天 術(shù)后第14天主動活動度 被動活動度觀察組 55.28°±7.39° 60.03°±8.39° 73.69°±11.69° 85.88°±7.69° 91.35°±9.68° 95.66°±6.83° 102.1主動活動度 被動活動度 主動活動度 被動活動度 主動活動度 被動活動度9°±10.05°108.81°±8.81°對照組 40.55°±4.61° 48.16°±5.31° 60.74°±9.27° 73.32°±7.13° 78.06°±9.78° 82.74°±11.20° 89.19°±9.51° 92.74°±9.39°P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.3 兩組病人疼痛治療滿意情況比較(見表3)
表3 兩組病人疼痛治療滿意情況比較 例
疼痛照護是護理實踐的重要組成部分,在國內(nèi)日益受到重視。對TKA病人實施全程疼痛照護,在護理過程中評估疼痛能客觀、系統(tǒng)、準確、及時地反映病人疼痛程度及動態(tài)變化,為醫(yī)生在臨床鎮(zhèn)痛用藥的選擇及劑量調(diào)整方面提供相對可靠的依據(jù)。表1可見,觀察組術(shù)后24h內(nèi)VAS評分均低于對照組(P<0.05)。以往疼痛評估沒有納入TKA的護理常規(guī),只是在病人提出疼痛難忍或要求藥物鎮(zhèn)痛時才被動地給予治療,術(shù)后病人急性疼痛的處理未能引起醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視,病人也往往將術(shù)后疼痛視為不可避免的經(jīng)歷,這種觀念使得病人對疼痛的表述不及時或止痛措施不易被接受,嚴重影響了手術(shù)效果和病人滿意度[6]。對觀察組病人進行疼痛控制知識的宣教,減少病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的不配合行為,護士定時、主動評估病人疼痛和實施針對性護理干預(yù)措施,改善了護患關(guān)系,進而提高了醫(yī)療護理質(zhì)量,提高了病人滿意度。由表3可見,觀察組對疼痛治療的滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。對觀察組TKA病人進行全程疼痛照護,使術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能及早進行。有文獻報告,新生膠原組織在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第2天就可出現(xiàn),并在術(shù)后第5天~第7天逐漸達到高峰,如不加以干預(yù),膠原纖維不隨意地沉積將限制膝關(guān)節(jié)的運動。TKA術(shù)后早期進行鍛煉,可使膠原纖維在關(guān)節(jié)屈伸方向沉積,從而最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度。同時牽拉攣縮的軟組織,避免粘連。由表2可見,觀察組術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)主動、被動活動度均高于對照組(P<0.05)。對TKA病人進行全程疼痛照護是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢,也是醫(yī)院管理的一部分。全程疼痛照護能使疼痛病人得到更及時的治療和人文關(guān)懷,提高病人滿意度,病人膝關(guān)節(jié)活動度明顯增加,主動活動能力增強。但本次研究僅46例樣本,要獲得更多的科學(xué)依據(jù),還需要進一步擴大樣本量。
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