肺結(jié)核合并糖尿病病人院外跟蹤護(hù)理研究1）

鄭國琴，麥襯嬌，鄧永聰，楊麗貞，顧美紅，岳建榮

結(jié)核病與糖尿病是我國發(fā)病率較高的疾病，由于病情的復(fù)雜性、治療的持久性，需要病人有良好的自我管理知識與技能［1］，目前病人缺乏家庭治療中疾病癥狀管理、行為管理等方面的監(jiān)測與指導(dǎo)，治療依從性欠缺，導(dǎo)致血糖控制不良［2］、結(jié)核病治療時間延長、治愈率低等問題。為提高此類病人的臨床效果，我們于2010年3月—2012年3月對肺結(jié)核合并糖尿病病人進(jìn)行院外跟蹤護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月—2012年3月結(jié)核門診治療的肺結(jié)核合并2型糖尿病病人96例，肺結(jié)核診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病診斷符合世界衛(wèi)生組織1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男79例，女17例，年齡31歲～80歲（56.2歲±5.1歲），初治病例77例，復(fù)治病例19例；痰結(jié)核菌陽性96例，其中初治者痰結(jié)核菌陽性77例，復(fù)治者痰結(jié)核菌陽性19例。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、乏力、胸痛、低熱、盜汗為主，糖尿病慢性并發(fā)癥癥狀以心慌、胸悶、視物模糊及肢體麻木為主，空腹血糖8.2mmol／L～27.5 mmol／L，餐后2h血糖11.9mmol／L～34.3mmol／L。病人均采用正規(guī)抗結(jié)核治療及胰島素皮下注射或口服降糖藥治療。

1.2 方法

1.2.1 分組與干預(yù) 將研究對象隨機(jī)分為研究組和對照組各48例，兩組病人人口學(xué)資料、病情程度、治療方案、身體狀況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均接受常規(guī)門診抗結(jié)核治療及降糖治療，就診時接受醫(yī)生即時的健康指導(dǎo)。對照組病人居家治療中遇到健康問題，根據(jù)自己對疾病的理解自行處理或電話咨詢，未接受院外跟蹤護(hù)理。研究組按課題設(shè)計要求，運用Orem自護(hù)理論，進(jìn)行院外跟蹤護(hù)理干預(yù)。住院病人出院當(dāng)天（門診病人確診當(dāng)天）知情并自愿加入，建立《病人檔案》，按PDCA循環(huán)路徑，評估病人一般情況、身體狀況、健康狀況、護(hù)理服務(wù)需求等；系統(tǒng)分析評估結(jié)果，從整體的角度按病情由重到輕、由急到緩的原則確定需解決的護(hù)理問題；根據(jù)健康狀況和護(hù)理問題，確定隨訪時間、干預(yù)方式、復(fù)診時間、個別輔導(dǎo)時間，并發(fā)放《肺結(jié)核合并糖尿病居家護(hù)理手冊》，接受首次健康指導(dǎo)；1周內(nèi)電話隨訪1次，以后每月電話隨訪1次，每月復(fù)診，在護(hù)士?？崎T診接受個別健康輔導(dǎo)1次或2次，每次15min～20min，檢查、評估、分析《病人居家治療自我監(jiān)控記錄》，包括飲食、運動、服藥、血糖監(jiān)測、胰島素注射、藥物不良反應(yīng)，糾正自我護(hù)理中存在的問題，提出解決方案并予以指導(dǎo)；隨時接受電話咨詢、門診免費咨詢，每月復(fù)查1次空腹血糖、肝功能、腎功能、血常規(guī)，按醫(yī)囑行胸部X線檢查、痰結(jié)核菌及糖化血紅蛋白檢查。觀察生命體征、身高、體重、臨床癥狀、疾病轉(zhuǎn)歸及心理狀態(tài)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 抗結(jié)核治療9個月后，評價病人痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率、血糖控制情況、自我管理行為達(dá)標(biāo)率、癥狀明顯改善時間、心理狀態(tài)、自我效能等。①痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)情況：痰涂片或痰培養(yǎng)結(jié)核菌檢查由陽性轉(zhuǎn)為陰性；②病灶好轉(zhuǎn)情況：胸部X線或CT檢查，病變范圍以所有病灶相加占有肺野計算，較前縮小為吸收；③血糖控制情況：空腹血糖＜8.3mmol／L為血糖控制良好［3］；④自我管理行為：包括正確用藥、飲食控制、自律運動、監(jiān)測血糖、并發(fā)癥預(yù)防、定期復(fù)查6個方面，遵醫(yī)囑完全執(zhí)行或基本執(zhí)行為達(dá)標(biāo)，偶爾執(zhí)行或基本不執(zhí)行為未達(dá)標(biāo)。⑤癥狀改善時間：病人臨床癥狀或主訴癥狀明顯改善或消失的時間。⑥心理狀態(tài)與自我效能：用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）測評病人心理狀態(tài)，采用一般自我效能量表（GSES）測評病人自我效能變化。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)后效果比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)后效果比較例

2.2 兩組癥狀改善情況 研究組癥狀明顯改善或消失時間為（31.00±5.19）d，對照組為（48.00±7.16）d，對照組長于研究組（t＝－3.91，P＜0.05）。

2.3 干預(yù)后兩組病人心理狀態(tài)、自我效能比較 研究組SAS評分（31.97分±2.71分）明顯低于對照組（38.49分±3.16分）（t＝－11.05，P＜0.05）；SDS評分（41.38分±4.43分）明顯低于對照組（47.98分±3.12分）（t＝－8.51，P＜0.05）；GSES評分（31.32分±1.63分）明顯高于對照組（26.98分±2.74分）（t＝6.97，P＜0.05）。

3 討論

3.1 肺結(jié)核合并糖尿病病人院外跟蹤護(hù)理的重要性 肺結(jié)核是嚴(yán)重的呼吸道傳染病，糖尿病是需要長期監(jiān)護(hù)和終身自我護(hù)理的疾?。?］，結(jié)核病的進(jìn)展可加重糖尿病的代謝紊亂，誘發(fā)、加重糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的發(fā)生［5］，糖尿病代謝紊亂可促進(jìn)結(jié)核病迅速惡化。目前，糖尿病合并肺結(jié)核發(fā)生率為16%～24%，發(fā)病率每年以24.75%的速度遞增［6］，二病并存，病情更加復(fù)雜，較單純肺結(jié)核治療時間長、治愈率低、耐藥率高、病死率高，可發(fā)展為慢性傳染源，加劇結(jié)核病的流行，為此，提高這部分病人的治療效果成為臨床工作重點。

3.2 開展院外跟蹤護(hù)理的必要性 肺結(jié)核合并糖尿病由于其治療的專科性與傳染性，病人住院期間能接受系統(tǒng)的治療與護(hù)理，出院后需要病人有良好的疾病自我管理能力，若自我管理能力低易出現(xiàn)出院后血糖控制不良、結(jié)核病治療時間延長、治愈率低等問題。目前，出院后的病人或門診病人居家治療中僅接受復(fù)診時就診醫(yī)生即時的健康指導(dǎo)，根據(jù)自己對疾病的理解自行處理疾病管理問題，缺乏家庭治療中疾病管理、行為管理、情緒管理、信息管理等方面的監(jiān)測與指導(dǎo)。在病人因種種原因不需要或不能繼續(xù)在醫(yī)院接受治療和護(hù)理的情況下，勢必需要醫(yī)護(hù)人員對病人開展延伸性、不間斷的護(hù)理，保證病人治療和康復(fù)的延續(xù)性［7］。

3.3 跟蹤護(hù)理對肺結(jié)核合并糖尿病病人自我管理行為與治療效果的影響 本研究顯示：干預(yù)后兩組病人在血糖控制、自我管理行為、病灶吸收、痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰、癥狀明顯改善時間及病人心理狀態(tài)、自我效能等方面比較，研究組干預(yù)效果明顯優(yōu)于對照組，說明護(hù)理干預(yù)能有效控制血糖，提高病人自我管理行為達(dá)標(biāo)率，改善病人自護(hù)行為，提高病灶吸收率、痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)率，改善病人的心理狀態(tài)，增加治療疾病的信心與治療依從性，提高病人疾病管理的自我效能水平，更好地配合治療。研究組中，自我管理行為好的病人血糖控制好，痰結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)率高，癥狀好轉(zhuǎn)率高，說明自我管理行為在血糖控制方面的重要性，對疾病的治療效果起著直接的作用，提示在疾病的治療過程中，要密切關(guān)注血糖變化，監(jiān)管病人的自我管理行為。研究組病人治療過程中因能遵醫(yī)囑執(zhí)行自我管理內(nèi)容，能有效防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生，出現(xiàn)肝功能異常及時復(fù)診，無因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)中斷治療或再次入院的現(xiàn)象，而對照組出現(xiàn)3例因肝功能異常需再次住院治療。在肺結(jié)核合并糖尿病病人中進(jìn)行院外跟蹤干預(yù)，目的是提高病人的自我管理能力，滿足病人對疾病知識的渴望和需求，及時進(jìn)行疾病相關(guān)知識的輔導(dǎo)，消除病人負(fù)性情緒，激發(fā)病人參與治療護(hù)理的積極性［8］，以增強病人的自我效能。同時，鼓勵家屬參與病人自我管理行為［9］，提高病人處理健康問題的能力，自愿加入到維持和增進(jìn)自身健康的活動中，承擔(dān)起自我照顧的責(zé)任。

肺結(jié)核合并糖尿病病人院外跟蹤護(hù)理的實施，能使病人及家屬得到不間斷的健康照顧，保障治療護(hù)理的延續(xù)性，提升了病人疾病自我管理能力，從而提高了疾病治療效果，改善了生活質(zhì)量。

［1］鄭國琴，陸堅，林奕，等.肺結(jié)核合并糖尿病病人院外跟蹤護(hù)理需求研究［J］.護(hù)理研究，2011，25（6C）：1602－1604.

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