一體化教育管理模式對(duì)糖耐量異常病人治療依從性影響的研究1）

陳運(yùn)香，李運(yùn)梅，馬金秀，顧穎萍

糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）是糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose regulation，IGR）的兩種狀態(tài)之一，是糖尿病發(fā)展的前期階段。有研究顯示，每年有2%～14%的糖耐量異常病人發(fā)展為2型糖尿?。?］。治療依從性是指病人的行為如“服藥、飲食及改變其他生活方式”與臨床醫(yī)囑的符合程度［2］。現(xiàn)在已有證據(jù)證明：IGT病人發(fā)展成為糖尿病可以通過(guò)行為和藥物干預(yù)被延緩或預(yù)防，并且可以延緩大血管和微血管病變的發(fā)生，但需要病人長(zhǎng)期的堅(jiān)持，實(shí)際上大多數(shù)病人不能做到［3］。為提高糖耐量低減病人治療依從性，我們針對(duì)糖耐量異常病人提出、構(gòu)建并實(shí)施了病人從醫(yī)院－社區(qū)－家庭的全程教育干預(yù)，即一體化教育管理模式，形成專(zhuān)科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、病人及家庭成員的互動(dòng)模式。這一模式的建立和實(shí)施明顯提高了病人治療的依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為2009年1月—2011年1月在我院診斷的100例IGT病人，其中男57例，女43例；年齡28歲～75歲。均符合1999年WHO所規(guī)定的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肺、腎功能缺陷，長(zhǎng)期服用影響空腹血糖及糖耐量的藥物；合并有影響身體活動(dòng)的骨關(guān)節(jié)疾病。按病人所居住社區(qū)不同分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，各50例。

1.2 方法

1.2.1 建立原則 ①首先尊重病人的知情選擇原則，使病人真正享受到一體化教育管理模式的方便、快捷、有效；②建立有效、實(shí)用、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道，為病人提供連續(xù)性的一體化醫(yī)療服務(wù)及健康指導(dǎo)。

1.2.2 一體化教育管理

1.2.2.1 成立醫(yī)院－社區(qū)－家庭糖耐量異常管理小組 我院糖尿病教育中心委員會(huì)下設(shè)糖耐量異常管理小組，醫(yī)院糖尿病教育護(hù)士根據(jù)IGT病人的病情、對(duì)糖耐量及糖尿病知識(shí)了解情況與自我管理的能力等制訂計(jì)劃，為下一步轉(zhuǎn)入社區(qū)護(hù)理提供信息。健康中心護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系社區(qū)健康中心，社區(qū)護(hù)士接到通知后建立《糖耐量低減人群醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理健康檔案》，并盡快安排時(shí)間與病人見(jiàn)面，由社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)家屬及病人共同進(jìn)行家居管理。

1.2.2.2 成立社區(qū)訪(fǎng)視管理小組 該組成員主要由社區(qū)護(hù)士組成，通過(guò)護(hù)士和病人、家庭成員間有目的的互動(dòng)，建立相互信任的互助關(guān)系，以便開(kāi)展工作。病人確診2周內(nèi)護(hù)士上門(mén)訪(fǎng)視，對(duì)病人的情況再次進(jìn)行評(píng)估，制訂護(hù)理干預(yù)措施。訪(fǎng)視的內(nèi)容包括病人的飲食習(xí)慣及生活方式，病人是否執(zhí)行了針對(duì)糖耐量異常的護(hù)理干預(yù)措施、是否遇到需要幫助解決的問(wèn)題、心理支持，家庭支持情況。在訪(fǎng)視中要注重形成良好的護(hù)患關(guān)系，共同創(chuàng)造和諧的治療氛圍，促進(jìn)病人形成醫(yī)療意向和良好的遵醫(yī)行為［4］。具體干預(yù)措施：①建立隨訪(fǎng)檔案，在工作中要及時(shí)和醫(yī)院健康中心護(hù)理小組互動(dòng)聯(lián)系。②確診后每月組織社區(qū)IGT病人及家屬進(jìn)行知識(shí)講座1次或2次，講解IGT及糖尿病相關(guān)知識(shí)及自我管理方法，要求家庭成員共同參與病人的管理，定期評(píng)估病人的遵醫(yī)行為，同時(shí)將糖耐量異常的危害及糖尿病相關(guān)知識(shí)做成多媒體課件及光盤(pán)，制訂全程的健康教育計(jì)劃，幫助病人建立健康的生活方式，預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生。③確診前兩個(gè)月，每月進(jìn)行家訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)1次或2次，針對(duì)病人存在的問(wèn)題，及時(shí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖耐量異常管理小組溝通，共同制定護(hù)理干預(yù)方案。以后根據(jù)病人的情況，每個(gè)月隨訪(fǎng)1次。

1.2.2.3 成立家居自我管理組 主要監(jiān)控IGT病人的家庭行為，自我管理內(nèi)容包括督促體檢、用藥、健康行為的建立及配合隨訪(fǎng)觀(guān)察，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)《糖耐量低減人群醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理健康檔案》病人情況每3個(gè)月組織體檢1次。

1.2.2.4 護(hù)理干預(yù)內(nèi)容 對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行全面的教育。①飲食干預(yù)：根據(jù)身高、體重和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算糖尿病飲食，增加膳食纖維含量。每日攝入總熱量為104.5kJ／kg～146.3kJ／kg（25 kcal／kg～35kcal／kg），總熱量的攝入和消耗保持動(dòng)態(tài)平衡，肥胖者保持負(fù)平衡；②運(yùn)動(dòng)干預(yù)：進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和制訂家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（方式、強(qiáng)度、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等），使消耗的熱量達(dá)到規(guī)定的有效運(yùn)動(dòng)量；③藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥并進(jìn)行藥物作用及副反應(yīng)的觀(guān)察；④病情監(jiān)測(cè)：社區(qū)每個(gè)月組織病人測(cè)血糖、血壓和體重等，對(duì)于不能及時(shí)參加體檢的病人，在家訪(fǎng)時(shí)給予監(jiān)測(cè)；⑤心理干預(yù)：通過(guò)進(jìn)行糖尿病健康教育和心理治療，給予心理上的支持、鼓勵(lì)、疏導(dǎo)和解釋?zhuān)屍湔J(rèn)識(shí)到自己的處境和應(yīng)持的態(tài)度，消除不良的心理和行為，調(diào)動(dòng)病人的內(nèi)在動(dòng)力，與醫(yī)護(hù)人員配合承擔(dān)起治療的任務(wù)，預(yù)防糖尿病，建立更健康的體格。對(duì)照組按常規(guī)的健康教育方法進(jìn)行干預(yù)，即由醫(yī)院健康中心護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，然后定期電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo) ①治療依從性：依從性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)采用陳孜慧等［4］報(bào)道的方法，用7個(gè)問(wèn)題來(lái)測(cè)量研究對(duì)象的依從性，采用4分制評(píng)分，1分為根本做不到，2分為偶爾做得到，3分為基本做得到，4分為完全做得到。7個(gè)問(wèn)題總分在22分及以上者為依從性好，14分～21分為依從性中等，14分及以下為依從性差。②統(tǒng)計(jì)兩組病人體重指數(shù)、腰圍及血糖［空腹血糖（FBG）及餐后2h血糖（PBG）］情況。于入組時(shí)及干預(yù)后1年進(jìn)行評(píng)定。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料整理錄入，并采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)1年后兩組病人治療依從性比較（見(jiàn)表1）

表1 干預(yù)1年后兩組病人治療依從性比較 例

2.2 干預(yù)前后兩組病人各項(xiàng)代謝指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人各項(xiàng)代謝指標(biāo)比較

3 討論

3.1 一體化教育管理模式可提高IGT病人治療依從性 IGT是糖尿病的前期階段，病人大多數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀，所以不能引起病人的重視［5］。醫(yī)院－社區(qū)－家庭護(hù)理干預(yù)模式在國(guó)內(nèi)外被逐漸應(yīng)用于慢性疾病的管理。本研究采用醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化教育管理模式對(duì)IGT病人進(jìn)行管理，使病人能正確認(rèn)識(shí)IGT，較深刻地理解糖尿病的發(fā)病機(jī)制及危害，調(diào)動(dòng)病人的治療主動(dòng)性，同時(shí)社會(huì)的支持及家庭成員共同參與，促進(jìn)病人改變過(guò)去不良的生活方式。表1結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病人在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及改變不良生活習(xí)慣等方面依從性程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該教育管理模式整合了醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)療資源，充分發(fā)揮了家屬參與的協(xié)同作用，使自我管理與醫(yī)院、社區(qū)、家庭管理無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理干預(yù)的個(gè)體化、網(wǎng)絡(luò)化和多元化，調(diào)動(dòng)了病人治療主動(dòng)性，從而提高了治療的依從性。

3.2 一體化教育管理模式的應(yīng)用有利于IGT病人體重及血糖控制 持續(xù)性的糖尿病健康教育不但使人們?cè)谔悄虿∠嚓P(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為上有明顯的改進(jìn)，更重要的是可以使人們對(duì)有關(guān)飲食、運(yùn)動(dòng)和理想體重的理解更科學(xué)化，從而影響人們的觀(guān)念和生活方式，促進(jìn)健康行為，有利于血糖的控制，從而降低糖尿病的發(fā)生率［6，7］。良好的治療依從性是糖耐量異常病人各項(xiàng)代謝指標(biāo)控制良好的關(guān)鍵，表2顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)1年后，病人的體重指數(shù)、腰圍較對(duì)照組下降明顯，空腹血糖及餐后2h血糖控制較對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），表明該管理模式有利于IGT病人各項(xiàng)代謝指標(biāo)的控制。

總之，提高IGT病人治療依從性可以有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生，本研究顯示一體化教育管理模式對(duì)IGT病人治療依從性的良好效果。當(dāng)然，該模式在操作性和規(guī)范性方面尚存在一些問(wèn)題，還缺乏對(duì)長(zhǎng)期效果的追蹤觀(guān)察。研究中發(fā)現(xiàn)，部分社區(qū)護(hù)理人員對(duì)自身的專(zhuān)業(yè)價(jià)值和專(zhuān)業(yè)信念認(rèn)識(shí)不足，缺乏自覺(jué)性、責(zé)任心和緊迫感，有些對(duì)IGT及糖尿病知識(shí)掌握不夠，缺乏評(píng)估技巧。因此，在今后工作中要促使社區(qū)護(hù)理人員觀(guān)念和社區(qū)護(hù)理管理模式的轉(zhuǎn)變，定期加強(qiáng)糖尿病專(zhuān)科知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高社區(qū)護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步提高該模式的工作效能。

［1］盧艷慧，陸菊明.糖尿病低減流行病學(xué)及危害［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2007，3（6）：3－4.

［2］王冬梅，董霞，孫淑英，等.2型糖尿病病人遵醫(yī)行為現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2004，18（7A）：1151－1153.

［3］楊娥，余學(xué)英，莫足娥.不同方式的干預(yù)措施對(duì)糖耐量受損病人的影響［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21（4）：269－270.

［4］陳孜慧，趙旭東，徐玉善.從兩種評(píng)定方法的差異看糖尿病病人的依從性特點(diǎn)［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，21（4）：66－68.

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［6］《中國(guó)糖尿病防治指南》編寫(xiě)組.中國(guó)糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：106－127.

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