王 婷,凌曉紅
甲狀腺手術(shù)是普外科常見(jiàn)的手術(shù)方式,許多病人由于對(duì)體位的不適應(yīng),易并發(fā)甲狀腺手術(shù)體位綜合征,表現(xiàn)為術(shù)中不適、煩躁不安,甚至呼吸困難,術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。而合并頸椎病病人,在術(shù)前就有神經(jīng)根受壓癥狀:上肢放射痛、手麻木、手力弱、頸部僵直、活動(dòng)受限、頸部肌肉痙攣、受累節(jié)段棘突壓痛,感覺(jué)及肌力減退。如果是椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等一
1.1 一般資料 選擇2010年7月—2011年10月50例甲狀腺系列交感神經(jīng)癥狀,X線片有失穩(wěn)或退變。術(shù)后往往會(huì)有更嚴(yán)重的甲狀腺手術(shù)體位綜合征發(fā)生,而以惡心嘔吐最明顯。我科于2010年7月—2011年10月對(duì)甲狀腺手術(shù)合并頸椎病病人術(shù)前進(jìn)行體位適應(yīng)訓(xùn)練、術(shù)中適時(shí)進(jìn)行體位變換,取得滿意效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。手術(shù)合并頸椎病病人,隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組25例,男13例,女12例,年齡(37.14±14.51)歲;對(duì)照組25例,男16例,女9例,年齡(36.71±14.20)歲。所有病人均在全身麻醉下施行手術(shù),手術(shù)平均時(shí)間:實(shí)驗(yàn)組56.78min±8.51min,對(duì)照組61.23min±2.33min。兩組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 體位干預(yù) 對(duì)照組術(shù)前給予常規(guī)護(hù)理,術(shù)中按照傳統(tǒng)體位擺放;實(shí)驗(yàn)組術(shù)前3d進(jìn)行體位適應(yīng)訓(xùn)練,術(shù)中給予體位改良。
1.2.1.1 心理護(hù)理 合并頸椎病的病人,已經(jīng)深受頸椎病的折磨,所以大多數(shù)病人對(duì)甲狀腺手術(shù)體位有所了解。術(shù)前心理更緊張、焦慮,害怕術(shù)后頸椎病癥狀加重。針對(duì)這種情況,我們會(huì)將手術(shù)的方式、方法詳細(xì)地介紹給病人,并且講解術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練的重要性,指導(dǎo)病人正確地進(jìn)行體位訓(xùn)練,并且解釋術(shù)中使用全身麻醉,在手術(shù)時(shí)是沒(méi)有任何痛苦和感覺(jué)的,減少病人對(duì)手術(shù)疼痛的顧慮。
1.2.1.2 術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練 在病人飯后2h后指導(dǎo)病人仰臥,腰部墊枕,用厚薄適宜的枕頭墊起肩背部,頸后墊以圓柱形海綿墊,使頸部呈過(guò)伸位,充分暴露頸前部,訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人耐受性而定,由短至長(zhǎng),循序漸進(jìn),直至能持續(xù)1h左右。訓(xùn)練后適當(dāng)平臥,給予頸部按摩治療或頸部理療,減輕頸部不適。如果出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐等神經(jīng)壓迫癥狀,應(yīng)及時(shí)終止體位訓(xùn)練。
1.2.1.3 術(shù)中體位變換 手術(shù)體位一般為仰臥位,用凝膠墊墊于肩部,高度略超過(guò)背板上緣,手術(shù)床置頭高腳低位15°~20°。為了防止病人下滑,減少背部的剪切力,在臀部下緣墊一軟枕。頸部放凝膠墊,減少頸部空隙。放下頭板,使頭后仰能充分暴露手術(shù)野為佳,用頭部固定架固定病人頭部;在等待標(biāo)本冰凍切片以及關(guān)閉切口的手術(shù)最后階段把頭板放平,使頭與肩同一水平位,不需要抽掉體位墊,可減少術(shù)野移位及切口污染,同時(shí)將手術(shù)床搖平,減小自身重力所造成的皮膚與手術(shù)床的剪切力。在全身麻醉誘導(dǎo)前1min靜脈給予地塞米松10mg,其余時(shí)間均采用上述體位。
1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后頭部或頸根持續(xù)性疼痛超過(guò)5h即為頭痛;嘔出胃內(nèi)容物1次或1次以上即為嘔吐。頸部壓痛術(shù)前及術(shù)后分別使用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估,術(shù)后連續(xù)觀察48h,并記錄發(fā)生次數(shù)。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。
表1 兩組手術(shù)體位綜合征發(fā)生率比較 例(%)
Tominaga等[1]認(rèn)為,甲狀腺手術(shù)過(guò)程中的垂頭仰臥體位影響病人腦部的血液供應(yīng),是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的一個(gè)可能因素。惡心嘔吐嚴(yán)重地干擾了甲狀腺手術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程,輕者頸部創(chuàng)面被嘔吐物污染后增加感染機(jī)會(huì),造成創(chuàng)面出血,影響傷口愈合,重者則可發(fā)生酸性胃液誤吸,頸部手術(shù)部位出血,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。由于甲狀腺手術(shù)對(duì)體位要求特別嚴(yán)格,致使絕大多數(shù)病人在術(shù)中感覺(jué)不適,無(wú)法忍耐手術(shù)體位,出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難等,影響手術(shù)順利進(jìn)行[2]。甲狀腺常規(guī)體位術(shù)后產(chǎn)生頭痛、頭暈、惡心、嘔吐可能與下列因素有關(guān)[3]。①壓迫頸脊神經(jīng)根:頭頸部皮膚的感覺(jué),除了三叉神經(jīng)的支配區(qū)外,其余均由頸叢神經(jīng)支配,頸1~頸4脊神經(jīng)組成頸叢,其皮支發(fā)出耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸皮神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng);其肌支發(fā)出頸神經(jīng)降支和膈神經(jīng)。在頭頸部極度后仰的情況下,使椎間孔周圍韌帶變形、內(nèi)突而壓迫頸神經(jīng)根,由于頸2~頸7棘突由短到長(zhǎng),關(guān)節(jié)后仰的活動(dòng)度由大到小,使上頸段脊神經(jīng)根受壓迫較下段明顯,由此引起壓迫耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)為主的頭頸部疼痛及壓迫膈神經(jīng)引起的惡心、嘔吐。②壓迫椎動(dòng)脈:頭頸部過(guò)度后仰時(shí),使穿過(guò)頸6~頸7橫突孔的椎動(dòng)脈扭曲、受壓迫,并可能發(fā)生痙攣而使血流受阻,腦組織處于缺血狀態(tài),表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。③頸椎周圍組織疲勞損傷:在頸部極度后仰情況下,椎前肌肉和韌帶處于過(guò)伸狀態(tài),椎后肌肉和聲帶處于受擠壓狀態(tài),使肌肉和聲帶缺血、疲勞而損傷,術(shù)中、術(shù)后引起頭頸部疼痛。術(shù)前做好心理護(hù)理,防止病人產(chǎn)生過(guò)度的緊張和焦慮,減少術(shù)前緊張性頭痛的發(fā)生。并且手術(shù)室與病房合作,在術(shù)前制定對(duì)頸椎病人切實(shí)可行的體位訓(xùn)練方案。地塞米松對(duì)化療病人是一種有效的抗嘔吐藥[4],也能降低全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[5],我們根據(jù)這個(gè)特性,對(duì)合并頸椎病的病人在麻醉誘導(dǎo)期給予地塞米松,做到藥物預(yù)防。改良體位可以減少垂頭仰臥位的時(shí)間、減少椎動(dòng)脈的壓迫時(shí)間、減少頸椎周圍組織疲勞程度。在術(shù)中非常方便地更換體位,不需要抽取體位墊,減少術(shù)野移位及切口感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)將手術(shù)床搖平,減少病人自身重力所造成的皮膚與手術(shù)床的剪切力,明顯減少術(shù)后頭痛、嘔吐、頭頸部疼痛的發(fā)生。在臀部下緣放置一軟墊,既可以減少病人下滑程度,又可以減少病人自身體重對(duì)手術(shù)床造成的皮膚剪切力。將手術(shù)凝膠墊墊于病人頸部,可減少頸部空隙,凝膠墊柔軟并且富于彈性,可以方便地隨時(shí)調(diào)節(jié)高低,非常有利于頸椎病人的頸椎保護(hù)。
總之,對(duì)甲狀腺手術(shù)合并頸椎病病人術(shù)中體位進(jìn)行干預(yù),可有效地預(yù)防或減輕病人手術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等不適,增加病人舒適度。
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[2]鄧炳蘭.手術(shù)體位變化影響生命體征的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(5B):77.
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