不同口腔護(hù)理方法對(duì)低體重先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響1）

王海霞，潘曉蘭，李秀紅，劉 燃，王 威，馬 超

低體重先天性心臟病患兒各器官功能發(fā)育均不成熟，術(shù)后護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功起著重要的作用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后發(fā)生率為9%～45%［1－3］，口腔內(nèi)定植菌株吸入氣道是導(dǎo)致VAP發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因此積極的口腔護(hù)理對(duì)于預(yù)防VAP的發(fā)生有著重要的意義。本課題探討不同口腔護(hù)理方法下VAP的發(fā)生率進(jìn)行觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月—2011年10月在我科重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)手術(shù)治療且應(yīng)用呼吸機(jī)的先天性心臟病嬰幼兒196例，患兒體重均在5kg以下。隨機(jī)分為3組：A組60例，即常規(guī)口腔護(hù)理組，男3 8例，女2 2例，年齡1 6d至8個(gè)月（5.3 9個(gè)月±1.78個(gè)月），體重2.6kg～5.0kg（3.51kg±0.47kg），經(jīng)口插管4例，經(jīng)鼻插管56例；B組62例，即吸痰管配合輸液管沖洗組，男36例，女26例，年齡20d至8個(gè)月（5.45個(gè)月±1.81個(gè)月），體重2.5kg～5.0kg（3.75kg±0.52kg），經(jīng)口插管5例，經(jīng)鼻插管57例；C組74例，即擦洗加輸液管沖洗組，男46例，女28例，年齡19d至9個(gè)月（5.42個(gè)月±1.63個(gè)月），體重2.7 kg～5.0kg（3.62kg±0.49kg），經(jīng)口插管5例，經(jīng)鼻插管69例。3組患兒性別、年齡、體重和插管方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 每組均在應(yīng)用呼吸機(jī)前即給予口腔護(hù)理1次，每隔12h護(hù)理1次，每次口腔護(hù)理之前先吸凈痰液。A組給予常規(guī)口腔護(hù)理，采用傳統(tǒng)的棉球擦拭法，一人或兩人操作（經(jīng)口插管者，先固定導(dǎo)管），用生理鹽水濕潤(rùn)棉球后，用彎血管鉗按一定的順序清潔濕潤(rùn)口唇、牙齒各面、頰部、舌及硬腭；B組采用吸痰管配合輸液管沖洗行口腔護(hù)理，由兩名操作者進(jìn)行，250 mL生理鹽水連接輸液管，置于輸液架上，床頭抬高30°，將患兒頭偏向一側(cè)，經(jīng)口插管者松開膠布，一人固定導(dǎo)管，一人用吸痰管配合輸液管沖洗口腔不同部位，沖出的液體及分泌物及時(shí)清理出口腔；C組采用擦洗加輸液管沖洗行口腔護(hù)理，由兩名操作者進(jìn)行，床頭抬高30°，將患兒頭偏向一側(cè)，250mL生理鹽水連接輸液管，置于輸液架上，經(jīng)口插管者松開膠布，一人固定氣管插管，先用彎血管鉗夾住生理鹽水濕潤(rùn)的棉球清潔濕潤(rùn)口唇，再擦洗牙齒各面、頰部、舌、硬腭及氣管插管；然后一人用吸痰管配合輸液管從口腔不同角度沖洗，沖出的液體及分泌物及時(shí)清理出口腔。所有患兒的其他護(hù)理方法及營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染藥物應(yīng)用均相同。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察記錄3組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率和病死率、VAP發(fā)生時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：病人機(jī)械通氣48h后新出現(xiàn)咳嗽、濃痰，肺部出現(xiàn)濕啰音，胸部X線片提示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變（排除非感染因素如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌所致的X線片改變），再經(jīng)過臨床和實(shí)驗(yàn)室確診：包括下面至少兩個(gè)條件：①體溫＞38℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；③呼吸道有膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)新的病原菌。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組2例、B組1例、C組2例術(shù)后48h內(nèi)因呼吸系統(tǒng)以外原因死亡未進(jìn)入統(tǒng)計(jì)，其余均納入統(tǒng)計(jì)。

2.1 3組病人VAP發(fā)病率和病死率比較（見表1）

表1 3組病人VAP發(fā)病率和病死率比較 例（%）

2.2 3組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間比較 VAP發(fā)生時(shí)間A組短于B組、C組，B組短于C組（P＜0.05）；呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間：C組較其他兩組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組病人VAP發(fā)生時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

先天性心臟病不僅是心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，通常還會(huì)由于肺部血流過多或過少造成肺部缺氧或感染，患兒的生長(zhǎng)發(fā)育受到嚴(yán)重的影響；低體重先天性心臟病患兒肺部更容易受到外部刺激或內(nèi)部病理生理狀態(tài)的改變而受到更嚴(yán)重的損傷。先天性心臟病患兒術(shù)后心功能不穩(wěn)定及體外循環(huán)術(shù)對(duì)心肺功能影響使患兒術(shù)后一般都需要呼吸機(jī)輔助通氣，VAP是術(shù)后ICU病人感染最重要的類型，與機(jī)械通氣需求增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增高有關(guān)［5］，口腔內(nèi)定植菌株吸入氣道是導(dǎo)致VAP發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，口腔清潔操作能減少口咽定植菌株的產(chǎn)生［6］。

本組結(jié)果顯示，應(yīng)用口腔擦洗加輸液管沖洗護(hù)理組VAP的發(fā)病率較其他兩組低；呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間口腔擦洗加輸液管沖洗法組低于常規(guī)口腔護(hù)理組和吸痰管配合輸液管沖洗組；常規(guī)口腔護(hù)理組和吸痰管配合輸液管沖洗組在VAP發(fā)病率、呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；VAP發(fā)生時(shí)間常規(guī)口腔護(hù)理組短于吸痰管配合輸液管沖洗組，吸痰管配合輸液管沖洗組短于口腔擦洗加輸液管沖洗組?？谇徊料纯梢陨疃惹宄e聚和附著于牙齒各面、頰部、舌及硬腭的定植菌，一定程度上清潔了口腔，但舌咽部難以清除；吸痰管配合輸液管沖洗會(huì)在生理鹽水的沖擊震蕩中清除部分附著于口腔牙齒各面、頰部、舌、硬腭及舌咽部的定植菌，阻止定植菌移行入下呼吸道，但部分定植和積聚于牙齒縫隙、舌咽部深處的菌株難以清除；而口腔擦洗加輸液管沖洗法既能清除附著于口腔牙齒各面、頰部、舌、硬腭的定植菌，又能在流動(dòng)的沖洗液中清潔舌咽部深處，最大限度減少定植菌的移行，使VAP的發(fā)生率降低，延長(zhǎng)VAP的發(fā)生時(shí)間，縮短住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源，減少了病人的經(jīng)濟(jì)支出。3組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本組 VAP發(fā)生率為6.94%～22.95%，稍低于以往文獻(xiàn)報(bào)道嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后VAP發(fā)生率9%～45%［1－3］，可能與病例數(shù)量較少或低體重兒先天性心臟病治療技術(shù)的進(jìn)步有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，低體重先天性心臟病患兒術(shù)后應(yīng)用吸痰管配合輸液管沖洗優(yōu)于常規(guī)口腔擦洗護(hù)理法；口腔擦洗加輸液管沖洗法又優(yōu)于吸痰管配合輸液管沖洗法。在同樣簡(jiǎn)單易操作的口腔護(hù)理方法中，應(yīng)用口腔擦洗加輸液管沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理能更好地預(yù)防低體重嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，能推遲呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生時(shí)間，進(jìn)一步縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間。

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