我院PIVAS 2011年7～12月份不合理醫(yī)囑分析

劉君，徐志宏

山東省乳山市人民醫(yī)院，山東 乳山，264500

靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service, PIVAS)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)根據(jù)臨床醫(yī)生的處方，在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈間內(nèi)，由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行靜脈滴注藥物集中配制的場(chǎng)所[1]。我院靜脈配置中心于2006年底正式運(yùn)行以來(lái)，工作已逐步走入正規(guī)，現(xiàn)在日調(diào)配液體在2200瓶(袋)左右。 現(xiàn)對(duì)我院靜配中心2011年7～12月不合理醫(yī)囑分析如下。

1 審方依據(jù)

(1)《新編藥物學(xué)》(17版)；(2)《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》(人民衛(wèi)生出版社)；(3)《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》；(4) 藥品說(shuō)明書(shū)。

2 資料來(lái)源

2011年我院PIVAS共配制液體78萬(wàn)余袋(含單瓶)，其中7～12月配置量約為45萬(wàn)袋，發(fā)現(xiàn)不合理處方612份(不含錄入錯(cuò)誤)。詳見(jiàn)表1。

表1 不合理處方比例Tab1 The proportion of un-reasonable prescription

3 不合理處方舉例與分析

3.1 配伍不當(dāng) 5%葡萄糖250mL+維生素B60.2g+肌苷0.4g，因?yàn)榫S生素B6pH值呈堿性，兩藥混合靜滴發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，致藥效下降。5%葡萄糖250mL+西咪替丁0.6g+甲氧氯普安10mg，西咪替丁是H2受體拮抗劑，能抑制胃酸分泌，甲氧氯普安能降低西咪替丁的作用，所以兩藥不應(yīng)同時(shí)用。5%葡萄糖500mL+多種微量元素6mL+氯化鉀10mL，多種微量元素使用時(shí)不可直接添加其他藥物，以免發(fā)生沉淀。5%葡萄糖250mL+維生素B60.2g+地塞米松5mg，維生素B6與地塞米松同用能產(chǎn)生渾濁沉淀，增加毒副作用。脂肪乳250mL+氯化鉀7mL，脂肪乳加入電解質(zhì)后，可致乳劑破壞而使凝聚脂肪進(jìn)入血液。還原型谷胱甘肽+維生素K1，還原型谷胱甘肽常用于改善肝功能及降低放、化療的不良反應(yīng)，結(jié)構(gòu)中含有巰基，具還原性，不宜與具氧化性的維生素K1合用，否則會(huì)產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使二者療效減弱或消失。

3.2 給藥濃度不當(dāng) 常見(jiàn)的是給藥濃度過(guò)高，如：阿奇霉素0.5g+0.9%氯化鈉100mL，阿奇霉素要求滴注濃度為1～2mg/mL。利巴韋林0.5g+0.9%氯化鈉100mL，利巴韋林要求滴注濃度為1mg/mL。克林霉素0.9g+0.9%氯化鈉100mL，克林霉素要求滴注濃度不大于0.6%。5%葡萄糖250mL+七葉皂苷鈉25mL，七葉皂苷說(shuō)明書(shū)標(biāo)明馬丁戴爾大藥典推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量為20mg，如大劑量使用可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭。門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10g+0.9%氯化鈉100mL，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸要求濃度不超過(guò)2%，緩慢靜脈滴注。

3.3 溶媒選擇不當(dāng) 燈盞細(xì)辛20mL+5%葡萄糖250mL，燈盞細(xì)辛在酸性條件下其酚酸類成份可能游離析出，5%葡萄糖pH值為3.2～5.5，所以靜滴時(shí)不宜與5%葡萄糖配伍，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶解。依達(dá)拉奉30mg+5%葡萄糖100mL，依達(dá)拉奉原則上必須用0.9%氯化鈉稀釋，因其與各種含有糖分的輸液混合時(shí)可使其有效濃度降低。注射用阿昔洛韋說(shuō)明書(shū)規(guī)定先用注射用水溶解，再用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖稀釋。但在平時(shí)配置工作中，我們觀察到用5%葡萄糖稀釋時(shí)容易變成淡黃色，所以我們建議應(yīng)該用0.9%氯化鈉稀釋。注射用水溶性維生素1支+0.9%氯化鈉500mL，水溶性維生素加入含電解質(zhì)的溶液有些成份可被氧化而分解變色，所以建議選擇5%或10%葡萄糖500mL溶解1支水溶性維生素。

3.4 給藥頻次不當(dāng) β-內(nèi)酰胺類藥物屬時(shí)間依賴性抗生素[2]，應(yīng)每天給藥2～3次，而臨床由于病人要求節(jié)省時(shí)間或減少輸液次數(shù)，將一天藥量一次給予，這樣將增加藥物的毒副作用。將時(shí)間依賴性抗菌藥一日量一次靜脈滴入是不合理的，建議此類藥物應(yīng)分次給藥。

3.5 中藥注射劑配伍不當(dāng) 茵梔黃40mL+10%葡萄糖250mL+胰島素4單位，本品為純中藥制劑，不能與其它藥物同時(shí)滴注，嚴(yán)禁與其它藥物混合配伍應(yīng)用，并且本品一次用量應(yīng)為10～20mL。

3.6 其它 一位患者同時(shí)用環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，這兩種藥物同屬于喹諾酮類抗菌藥，屬于重復(fù)用藥。2歲兒童用奧硝唑注射液，說(shuō)明書(shū)規(guī)定3歲以內(nèi)兒童不建議使用本品。香菇多糖1mg+5%葡萄糖250mL，qd。而香菇多糖說(shuō)明書(shū)要求本品每周2次，每次1mg，加入250mL0.9%氯化鈉或5%葡萄糖中滴注。病人頭兩天用5%葡萄糖250mL+氨甲環(huán)酸1g，第三天加用0.9%氯化鈉250mL+頭孢哌酮3g，這兩組醫(yī)囑從單組看都沒(méi)問(wèn)題，但從病例看病人有出血情況，而頭孢哌酮屬第三代頭孢菌素，可能出現(xiàn)凝血酶原減少或血小板減少和(或)血小板功能不良導(dǎo)致嚴(yán)重出血，所以建議改用其它抗菌素。

4 結(jié)論

臨床上新藥不斷增加，不少藥物之間配伍情況無(wú)法查到，這就需要我們?cè)谌粘９ぷ髦凶屑?xì)觀察和不斷總結(jié)。審方藥師更要加強(qiáng)學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理論、新技術(shù)、新方法，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)與臨床溝通，提出合理用藥建議，使合理用藥落到實(shí)處，提高干預(yù)有效率。總之，PIVAS已成為培養(yǎng)藥師專業(yè)知識(shí)、溝通技巧和處置不合理醫(yī)囑能力的重要場(chǎng)所，藥師通過(guò)PIVAS平臺(tái)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)師制定科學(xué)的給藥方案，從而進(jìn)一步推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥[3]。

[1]牛恒立,李平.發(fā)揮靜脈藥物配置中心在醫(yī)院藥學(xué)中的作用[J].甘肅科技,2007,23(4):41-42.

[2]戴自英,劉裕昆,汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1998:59-223.