胺碘酮注射液引起嚴重靜脈炎的用藥分析

司延斌，趙志剛

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科 北京 100050

1 病例報告

患者，男，66歲，漢族。主訴因反復胸痛、胸悶20余年，加重4d入院治療。因凌晨無明顯誘因胸悶、胸痛發(fā)作，自行服用“速效救心丸”后癥狀不能緩解入急診救治，而后轉入心內(nèi)科治療。入院診斷為“冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死(下壁，正后壁)”。患者否認肝炎、結核等傳染病史，曾有輸血史；否認食物、藥物過敏史，否認家族遺傳病史及傳染病史。

入院動態(tài)心電圖示：竇性心動過緩，ST-T改變，提示患者心肌有缺血改變。常規(guī)給予患者抗凝、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂(穩(wěn)定斑塊)、營養(yǎng)心肌、擴血管等對癥治療。入院第5d行股動脈穿刺PIC術。手術順利，術后當天下午患者突發(fā)心慌、大汗，血壓下降至63/42mmHg，心率52次/min，血氧飽和度96%，立即給予多巴胺、阿托品等藥物處理，臨床考慮與迷走神經(jīng)反射及心包積液有關，加強監(jiān)測。入院第7d中午心電監(jiān)護示患者發(fā)生陣發(fā)性房顫，可自行轉復，心率維持在100～135次/min。當天下午再次出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，持續(xù)時間較前延長，不能自行轉復，為控制心室率，首次在患者左下肢靜脈推注胺碘酮注射液300mg(加入44mL生理鹽水)，當天晚上及第二天上午，為控制病情，又分別兩次靜脈推注胺碘酮150mg(加入47mL生理鹽水)。入院第9d，患者主訴靜推胺碘酮后左下肢紅腫，觸痛明顯。囑患者抬高患肢，給予黏多糖軟膏外涂。次日，患者下肢紅腫癥狀明顯加劇，皮膚發(fā)硬，皮溫升高，觸之疼痛劇烈。急請血管外科會診，考慮左下肢靜脈炎與靜推胺碘酮高度有關，建議使用硫酸鎂冷熱濕敷，加強監(jiān)測。對癥處理3d后，患者靜脈炎癥狀逐漸緩解，一周后靜脈炎完全消退，患者病情穩(wěn)定后出院。

2 分析討論

胺碘酮為苯呋喃類衍生物，以鉀通道阻滯為主，兼有輕度的鈉、鈣通道阻滯作用的Ⅲ類抗心律失常藥物，胺碘酮臨床應用廣泛，包括在房顫、房撲中的應用，具有轉復房顫、維持竇律、控制房顫心室率的作用；在快速室性心律失常的應用；在急性冠狀動脈綜合征和心衰中的應用以及心臟圍手術期的預防及治療應用。胺碘酮具有高度脂溶性，可廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織。此藥藥代動力學復雜，靜脈給藥的消除半衰期最短也需數(shù)小時，而口服藥物的半衰期則長達20～100d，主要經(jīng)肝代謝，幾乎不經(jīng)腎臟清除(＜1%)，它的代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更長。藥物過量目前尚無有效辦法，胺碘酮及其代謝物不能被透析[1]。

目前，國內(nèi)、外的指南均推薦：為迅速控制快速心律失常，胺碘酮靜脈使用起始必須給予負荷量靜脈注射，先快后慢，而后維持靜脈滴注。考慮到藥物的組織刺激強，建議藥液濃度不超過2.0mg/mL，尤其是當藥液濃度大于3.0mg/mL時，會大大增加靜脈炎發(fā)生率。依據(jù)指南推薦，胺碘酮注射液應盡可能通過中央靜脈給藥，減少直接經(jīng)外周靜脈途徑給藥時出現(xiàn)的靜脈炎，尤其是靜脈推注時發(fā)生率更高，最好采用輸液泵給藥。而且靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4d[2]。而本例患者中，為急救積極控制房顫心室率，采用緩慢靜推胺碘酮注射液的方式，初始給藥為300mg加入44mL生理鹽水中，藥物濃度為6mg/mL，胺碘酮的藥液濃度過高。加之由于患者給藥通道選擇受限而選用下肢靜脈推注給藥方式?？紤]到人體下肢靜脈瓣較多，血液回流緩慢，加之本例患者高齡因素，入院后長期臥床，下肢血液回流緩慢，高濃度的胺碘酮外周靜脈推注，更易造成靜脈炎的發(fā)生。此外，本例患者胺碘酮使用的溶媒均為生理鹽水，不符合藥物說明書 “僅用等滲葡萄糖溶液配制” 的要求。因為胺碘酮與生理鹽水有一定的不相溶性，且pH值偏酸的胺碘酮在鹽中不穩(wěn)定，易造成PVC材料或器材中DEHP釋放到溶液中。

靜脈炎可造成患者局部紅腫、疼痛，影響血液循環(huán)，導致局部組織缺血缺氧，嚴重者可致皮膚潰瘍甚至壞死，給病人帶來極大痛苦和心理壓力，應積極預防處理。具體處理措施包括：對于輕癥患者，多數(shù)無需處理，疼痛明顯者可局部給予冷濕敷即可。對于中、重度靜脈炎，應囑患者抬高患肢，促進血液回流，早期使用硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷，和(或)用黏多糖軟膏；或用0.05%的地塞米松局部濕敷，對于嚴重患者，在外用藥物同時可口服地塞米松5mg/次，3次/d。本例患者是在發(fā)生靜脈炎后，加強護理，抬高患肢，聯(lián)合硫酸鎂、黏多糖軟膏外敷的基礎上，靜脈炎逐漸好轉消退。

3 藥學監(jiān)護體會

對于靜脈使用胺碘酮的患者，一定要提醒醫(yī)護人員起初給予負荷劑量，溶媒的選擇為等滲的葡萄糖，藥液的濃度一般不要超過2mg/mL，盡可能通過中央靜脈給藥,減少對外周血管的刺激，最好泵入給藥。如果選擇了外周靜脈也盡可能避免選用下肢靜脈給藥，除非急救等特殊情況下，避免靜推給藥。一旦出現(xiàn)中、重度靜脈炎，應積極對癥處理。此外，鑒于胺碘酮藥理作用復雜，半衰期長，個體反應較大，應加強用藥后監(jiān)測，靜脈給藥時間不宜過長，及時調(diào)整患者給藥方式及用量。給藥前后常規(guī)檢查應包括：肝功能檢查、ECG、血清電解質(尤其是血鉀)、甲狀腺功能檢查、胸片、必要時肺功能檢查等，保存基礎資料，以便在治療隨訪中對比觀察。如果患者出院后需長期口服胺碘酮，需提醒患者服藥第一年內(nèi)每3個月復查隨診一次；第二年后每半年復查隨診一次等。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會制定：胺碘酮抗心律失常治療應用指南(2008)[J].中華心血管病雜志,2008,36(9):769-775.

[2]Neuberger HR，Mewis C,Veldhuisen DJ,et al.Management of atrial fibrillation in patients with heart failure[J].Eur Heart J,2007,28:2568-2577.