難以鑒別的逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速1例

黃漢欽，劉鳴

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北武漢430022)

患者，男，25歲，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，因活動(dòng)后心慌7個(gè)月入院。門診心電圖 (圖1)示房性心動(dòng)過(guò)速(3∶2傳導(dǎo));心室預(yù)激(左束支阻滯?)。入院后因心悸癥狀加重再次復(fù)查心電圖(圖2)示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，室率240次/min，呈左束支阻滯(left bundle branch block，LBBB)。血壓 120/80 mmHg;血氧飽和度99%;神志清楚。給予鹽酸胺碘酮注射液靜脈泵入及改善心功能等處理后患者感覺心慌較前明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 患者門診心電圖

心電圖分析:在圖1寬QRS波前及T波中可見較清楚的P波，仔細(xì)測(cè)量發(fā)現(xiàn)P波規(guī)律發(fā)生，P'波在aVR導(dǎo)聯(lián)直立，頻率240次/min，QRS形態(tài)呈LBBB圖形特征，QRS波群起始部粗鈍，RR間期呈260 ms和(或)520 ms長(zhǎng)短周期交替出現(xiàn)。心電圖初步診斷:房性心動(dòng)過(guò)速3∶2傳導(dǎo);心室預(yù)激(左束支阻滯?)。圖2示未見明顯P波，寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速，QRS形態(tài)與圖1中QRS相似，QRS時(shí)限220 ms，RR間期260 ms。心電圖初步診斷為逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速(A－V reentry tachycardia，AVRT)。

診斷思路:從寬QRS波節(jié)律變化特點(diǎn)分析，圖1中寬QRS長(zhǎng)短周期交替，其前有P波，頻率高達(dá)240次/min，圖2中RR間期與圖1中最短RR間期相近，故考慮寬QRS波為P波下傳，為室上性。從寬 QRS波形態(tài)特點(diǎn)分析來(lái)看，寬 QRS波呈LBBB圖形特征，起始部粗鈍，最短RR間期260 ms，應(yīng)高度懷疑從旁路下傳。假設(shè)存在旁路，我們可以從體表心電圖進(jìn)行初步旁路定位:Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)δ波正向，V1導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，定為右側(cè);Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向，定為后壁。其次患者除訴心慌外，血壓等各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。故修正診斷為房性心動(dòng)過(guò)速伴心室預(yù)激。

入院后給予改善心功能、抗心律失常等藥物治療后，行心內(nèi)電生理檢查，提示存在三尖瓣峽部雙向傳導(dǎo)和右后游離壁顯性旁路。隨即放電消融靶點(diǎn)，三尖瓣峽部和旁路的雙向傳導(dǎo)被阻斷。術(shù)后即刻記錄心電圖(圖3)示① 竇性心律;② 房性期前收縮;③室性期前收縮。圖中的室性期前收縮形態(tài)與心動(dòng)過(guò)速時(shí)的寬QRS波形態(tài)明顯不同。

圖2 患者入院心電圖

圖3 患者術(shù)后心電圖

討論寬QRS波心動(dòng)過(guò)速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是指QRS波群時(shí)限≥120 ms，頻率＞100次/min的心動(dòng)過(guò)速。正確鑒別這種心動(dòng)過(guò)速具有重要的臨床意義，直接關(guān)系到治療方案的選擇及預(yù)后。認(rèn)真閱讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，大多數(shù)心電圖可做出正確診斷，少數(shù)鑒別較困難，尤其是旁道參與的逆向型AVRT，往往具有室性心動(dòng)過(guò)速的體表心電圖特征而難以準(zhǔn)確判斷。

WCT的原因有以下幾點(diǎn)可能:① 室性心動(dòng)過(guò)速約占WCT 80%，多見于器質(zhì)性心臟病患者;② 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)占15% ～30%;③原先存在束支阻滯或非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，可從竇性心律時(shí)已存在的阻滯圖形來(lái)判斷;④經(jīng)房室束或結(jié)室束前傳報(bào)道較少;⑤WPW綜合征患者通過(guò)旁路前傳極少見[1]。

圖1出現(xiàn)的房性心動(dòng)過(guò)速為什么經(jīng)旁道3∶2傳導(dǎo)，而不是1∶1傳導(dǎo)，可能的原因?yàn)榕月肪哂腥驘o(wú)的電生理特性，不能減慢傳導(dǎo)，因此當(dāng)較快的心房波到達(dá)旁道時(shí)，落于T波中相對(duì)不應(yīng)期的P波可以經(jīng)旁路下傳，而落于有效不應(yīng)期的P波不能下傳，因此脫落1次QRS波群。此外，還有一種可能為旁路的二度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯。

圖2所表現(xiàn)的WCT易誤診為呈LBBB圖形特征的室性心動(dòng)過(guò)速，分析時(shí)存在以下難點(diǎn):①按照Wellens流程分析，圖2無(wú)明顯心房波，無(wú)法判斷是否房室分離;心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS時(shí)限寬達(dá)220 ms;②根據(jù)Brugada流程分析，V1～V4導(dǎo)聯(lián)均呈QS型，V1導(dǎo)聯(lián)S波下行支緩慢有切跡，＞100 ms;③ 患者既往有持續(xù)性房性心律失常，偶見LBBB圖形的寬QRS波單次發(fā)生，均考慮為室性期前收縮未引起重視;④該患者有器質(zhì)性心臟病史，心功能Ⅱ級(jí)，心臟擴(kuò)大，且心慌不適感明顯。根據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示，因心慌來(lái)急診就醫(yī)的WCT患者80%為室性心動(dòng)過(guò)速。

綜上所述，WCT屬于臨床急癥，快速判斷其性質(zhì)可指導(dǎo)臨床的治療決策。為提高其診斷的準(zhǔn)確性，心電工作者除了熟練掌握各種鑒別流程外，還應(yīng)通過(guò)臨床特殊病例進(jìn)行回顧分析。

[1]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:549－561.