干擾性房室分離解讀

盧喜烈

(解放軍總醫(yī)院心臟無(wú)創(chuàng)檢測(cè)中心，北京100853)

連續(xù)3次或3次以上竇性或房性激動(dòng)與交界性或室性激動(dòng)在房室交界區(qū)發(fā)生絕對(duì)干擾所形成的分離，稱為干擾性房室分離(interference atrioventricular dissociation)。房室交界區(qū)是干擾最易發(fā)生的部位，也是分離的好發(fā)部位。伴有心房或心室?jiàn)Z獲者，稱為不完全性干擾性房室分離;無(wú)奪獲心搏者，稱為完全性干擾性房室分離。

1 心電圖特征

1.1 竇性心律與交界性心律并存

竇性心律與交界性心律并存形成房室分離的雙重節(jié)律，其類型有竇性心動(dòng)過(guò)緩與過(guò)緩的交界性心律并存、竇性心動(dòng)過(guò)緩與交界性心律并存、竇性心律與加速的交界性心律并存、竇性心動(dòng)過(guò)速與交界性心動(dòng)過(guò)速并存。

(1)不完全性干擾性竇－交房室分離

①竇性P波與交界性QRS波群暫時(shí)脫離關(guān)系。P波位于QRS之前，PR間期小于基本竇性PR間期，P波位于QRS之中，P波位于QRS之后至T波頂峰之前的一段時(shí)間內(nèi)(圖1)。

②P波出現(xiàn)于交界性心搏的T波降支以后，便可奪獲心室。意外的情況發(fā)生于交界性心搏的ST段內(nèi)的竇性P波，下傳奪獲心室并伴有干擾性PR間期延長(zhǎng)。

不完全性干擾性竇－交分離常見(jiàn)于竇性心率減慢低于交界區(qū)起搏點(diǎn)自律性以后，便出現(xiàn)干擾性房室分離，竇性心率加快以后，又可奪獲心室。

圖1 竇性心動(dòng)過(guò)緩，交界性心律，干擾性房室分離

圖1中，竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，心房率57次/min，RR勻齊，心室率60次/min，P與R無(wú)關(guān)系，干擾性房室分離。

(2)完全性干擾性竇－交房室分離

①竇性節(jié)律與交界性節(jié)律并存。

②每個(gè)竇性P波均落入交界性心搏的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，相當(dāng)于交界性QRS至T波頂點(diǎn)的一段時(shí)間。

③無(wú)心室?jiàn)Z獲:完全性干擾性竇－交分離常見(jiàn)于心臟手術(shù)以后的1周內(nèi)，多數(shù)是竇性心動(dòng)過(guò)速與交界性心動(dòng)過(guò)速并存。心肌水腫、炎癥消退以后，恢復(fù)竇性心律。完全性干擾性房室分離少見(jiàn)，只要作較長(zhǎng)時(shí)間的記錄，總有室上性激動(dòng)奪獲心室的機(jī)會(huì)，交界區(qū)的激動(dòng)也有機(jī)會(huì)奪獲心房。

1.2 竇性心律與室性心律并存

竇性心動(dòng)過(guò)緩與室性心律并存、竇性心律與加速的室性心律并存、竇性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速并存、竇性心律與心室起搏心律并存等都可形成完全性與不完全性干擾性房室分離(圖2、圖3)。由圖可見(jiàn)，竇性P波與室性QRS波群無(wú)關(guān)系;存在竇室?jiàn)Z獲心搏。

(1)不完全性干擾性竇－室房室分離

圖2 竇性心律，加速的室性心律，不完全性干擾性房室分離

圖2中的患者，男，40歲。竇性心律，QRS時(shí)限0.08 s，QT 間期0.36 s。自第3 個(gè) QRS 波群起為加速性室性心律，心律77次/min，后兩個(gè)室性搏動(dòng)伴室房傳導(dǎo)，倒數(shù)第3個(gè)QRS波之后的P－波為竇性激動(dòng)與室性激動(dòng)共同引起心房除極產(chǎn)生房性融合波。

圖3 竇性心動(dòng)過(guò)速，室性心動(dòng)過(guò)速，不完全性干擾性房室分離和室性融合波

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，與室性心動(dòng)過(guò)速的激動(dòng)在心室內(nèi)發(fā)生干擾，產(chǎn)生室性融合波，連續(xù)在交界區(qū)干擾時(shí)，形成不完全性房室分離。

(2)完全性干擾性竇－室房室分離

未見(jiàn)有竇室?jiàn)Z獲。竇性節(jié)律、房性節(jié)律、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)與室性節(jié)律或心室起搏心律并存，不僅容易出現(xiàn)房室分離，也容易形成室性融合波及干擾性室內(nèi)分離(圖4)。

圖4中患者，女，64歲。竇性P波順序發(fā)生，心房率75次/min，RR間期勻齊，心室率78次/min，P與R無(wú)關(guān)系。應(yīng)該奪獲的P波仍不能下傳心室，為干擾與阻滯并存的房室分離。

1.3 其他異位節(jié)律所致的干擾性房室分離

①房性節(jié)律與交界性節(jié)律并存，出現(xiàn)干擾性房室分離;②房性節(jié)律與室性節(jié)律并存，出現(xiàn)干擾性房室分離;③交界性心律與室性節(jié)律并存，出現(xiàn)干擾性房室分離;④竇性節(jié)律或異位節(jié)律與室性并行心律或室性并行心律性心動(dòng)過(guò)速并存，出現(xiàn)干擾性房室分離，經(jīng)常出現(xiàn)室性融合波。

2 產(chǎn)生機(jī)制

干擾性房室分離的產(chǎn)生機(jī)制由下列多種因素綜合而成:①竇房結(jié)自律性降低，一旦低于交界區(qū)起搏點(diǎn)的自律性強(qiáng)度時(shí)，交界區(qū)起搏點(diǎn)便發(fā)放激動(dòng)與竇性激動(dòng)在房室交界區(qū)連續(xù)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成干擾性房室分離;②低位起搏點(diǎn)自律性增高趕上或超過(guò)竇性或房性節(jié)律的頻率時(shí)，即可在交界區(qū)與一系列室上性激動(dòng)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成干擾性房室分離;③交界區(qū)存在生理性房室傳導(dǎo)中斷。由于生理性單向阻滯區(qū)的存在，交界區(qū)發(fā)放的快速激動(dòng)與一系列房性快速激動(dòng)在交界區(qū)內(nèi)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成雙重快速心律之間的干擾性房室分離。通常干擾性房室分離持續(xù)時(shí)間短暫，只要P波落入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性相對(duì)不應(yīng)期及反應(yīng)期內(nèi)，就可下傳奪獲心室。

圖4 竇性心律，加速的室性心律，干擾性房室分離

3 臨床意義

干擾性房室分離，是交界區(qū)以下部位起搏點(diǎn)的節(jié)律對(duì)竇性或房性節(jié)律的連續(xù)干擾，與病理性房室傳導(dǎo)阻滯不同，干擾性房室分離不是房室阻滯。