社區(qū)糖尿病患者的規(guī)范化護(hù)理管理

周秀鳳，章 源，顧 菁，胡 芳，馬巧麗

（杭州市四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310020）

糖尿病是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性疾病。由于該病病程長(zhǎng)，無(wú)法根治，患者必須長(zhǎng)期堅(jiān)持合理飲食、有氧運(yùn)動(dòng)、終生服藥控制血糖，以規(guī)避危險(xiǎn)因素、延緩并發(fā)癥的發(fā)生［1］。20 世紀(jì)末，浙江省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了快速發(fā)展，而社區(qū)護(hù)理發(fā)展相對(duì)滯后［2］，直接影響了糖尿患者在社區(qū)的自我管理能力，進(jìn)而降低了患者生活質(zhì)量。為了提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高社區(qū)居民對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意率，必須注重對(duì)社區(qū)護(hù)理規(guī)范管理［3］。2011年3月至2012年2月，本中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿患者加強(qiáng)規(guī)范化護(hù)理管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 建立糖尿病患者護(hù)理管理組織

1.1.1 糖尿病俱樂(lè)部 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立糖尿病俱樂(lè)部，由糖尿病首席護(hù)士負(fù)責(zé)開(kāi)展糖尿病會(huì)員健康資料的管理及相關(guān)治療、健康教育等工作。

1.1.2 糖尿病護(hù)理管理小組 轄區(qū)10個(gè)服務(wù)站成立10個(gè)糖尿病之家護(hù)理管理小組，中心有22名護(hù)士，分入每組2～3 人，受糖尿病首席護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)為社區(qū)糖尿病之家的患者建立健康檔案，組織糖尿病之家活動(dòng)，對(duì)患者開(kāi)展綜合干預(yù)。

1.2 建立糖尿病患者電子檔案 患者一旦確診糖尿病，即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康檔案系統(tǒng)進(jìn)行電子檔案登記，首次登記包括管理日期、檔案號(hào)、姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、住址、確診單位、血壓、體重指數(shù)、尿常規(guī)、血糖、血脂、心電圖和患者知情簽字等，并隨著治療和社區(qū)護(hù)理開(kāi)展，逐步電子化補(bǔ)充內(nèi)容。

1.3 門(mén)診服務(wù) 為了方便患者門(mén)診，采取糖尿病俱樂(lè)部一站式服務(wù)模式，配備有護(hù)士工作站、營(yíng)養(yǎng)室、內(nèi)分泌室、中醫(yī)室、眼底鏡室、心理咨詢(xún)室、檢驗(yàn)室、健康教育自助充電室。俱樂(lè)部還安排每月半天義診，每次預(yù)約5～15例，并將義診情況輸入患者電子健康檔案。

1.4 加強(qiáng)健康教育 通過(guò)健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，既提高治療依從性，又提高自我管理能力。為提高健康教育效果，既重視健康教育的長(zhǎng)期性，又重視多樣性。糖尿病俱樂(lè)部每月組織一次專(zhuān)家講座，預(yù)先告知患者，邀請(qǐng)患者參加；開(kāi)展門(mén)診聯(lián)合教育，糖尿病醫(yī)生、首席糖尿病護(hù)士聯(lián)合門(mén)診，安排管理小組護(hù)士參與聯(lián)合門(mén)診，與醫(yī)生、首席糖尿病護(hù)士聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、提供咨詢(xún)，解讀體檢結(jié)果，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)處方。糖尿病之家護(hù)理管理小組護(hù)士每月上門(mén)隨訪或電話隨訪1次，了解患者的病情及治療情況，并進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)；每月組織糖尿病之家活動(dòng)，鼓勵(lì)病友交朋友，相互幫助支持、交流經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2011年3月至2012年2月，記錄在冊(cè)的糖尿病患者306例，男140例，女166例；年齡52～86歲，平均年齡（62±5）歲；均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程2～23年；伴有疾病：眼底病變68例，高血壓病102例，冠心病32例，腎功能減退28例。開(kāi)展健康講座12次、義診12次。通過(guò)規(guī)范化護(hù)理管理，患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知有了明顯提高，加強(qiáng)了自我管理，從而FPG、HPG、HbA1c指標(biāo)獲改善，見(jiàn)表1。

表1 管理前后糖尿病患者FPG、HPG、HbA1c指標(biāo)比較

3 體 會(huì)

糖尿病是一種慢性疾病，其治療措施包括健康教育、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法和自我監(jiān)測(cè)5項(xiàng)內(nèi)容［4］，而這些治療措施開(kāi)展均需要患者在家有效配合與逐步學(xué)會(huì)自我管理。付偉等［3］報(bào)道，社區(qū)護(hù)理管理包括：社區(qū)常用基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)，常用家庭專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)，家庭訪視護(hù)理服務(wù)，家庭分級(jí)護(hù)理，社區(qū)健康管理，慢性病管理，健康教育服務(wù)?；?，本中心對(duì)本轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，將患者一般資料及病情以電子檔案的形式進(jìn)行登記，有利于動(dòng)態(tài)記錄患者信息，以方便醫(yī)護(hù)人員查詢(xún)患者資料；建立糖尿病俱樂(lè)部、糖尿病之家，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，是對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理管理的組織保證；多形式的健康教育，有利于提高患者的自我管理能力，建立健康行為，提高治療依從性，達(dá)到控制血糖、延緩并發(fā)癥發(fā)生、提高生活質(zhì)量的目的。

［1］李幼能.社區(qū)糖尿病患者遵醫(yī)情況的調(diào)查與分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（3）：200－20.1

［2］包家明，付偉，陳國(guó)玲.浙江省社區(qū)護(hù)理管理的問(wèn)題與對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（6）：456－457.

［3］付偉，包家明，胡斌春，等.浙江省社區(qū)護(hù)理管理的研究與思考［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（7）：483－484.

［4］范麗鳳，張小群，陶旭，等.糖尿病教育對(duì)指導(dǎo)患者知識(shí)水平及自我管理能力的影響［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（11A）：6.