缺血性肝炎24例臨床分析

西安高新醫(yī)院（西安710075） 肖錦媛 陳繼龍 劉 河 喬京貴 張淑芬

缺血性肝炎，過(guò)去稱休克肝（shock liver），目前又定義為缺氧性肝炎（HH），系一種特殊類型的急性重癥肝損害，肝臟缺血、缺氧是其主要發(fā)病機(jī)制［1］，臨床上以肝小葉中央性肝細(xì)胞壞死及肝酶短時(shí)間內(nèi)一過(guò)性急劇升高為特點(diǎn)，常預(yù)后不佳，病死率較高，故早期診斷、早期干預(yù)極其重要。我院2002年6月至2011年12月收治缺血性肝炎患者24例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)分析報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 缺血性肝炎患者24例，男15例，女9例，男女比例為5∶3。發(fā)病年齡3～73歲，中位年齡59歲。24例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有引起缺血性肝炎的原發(fā)病，特別是各種原因的低血壓休克或充血性心力衰竭、呼吸衰竭。②肝功ALT和（或）AST短期內(nèi)迅速升高超過(guò)正常值上限（ULN）的20倍。③除外其它原因所致的肝損傷，如各種病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、藥物性肝炎、中毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。原發(fā)疾?。盒耐饪剖中g(shù)體外循環(huán)后持續(xù)低血壓狀態(tài)12例，外科手術(shù)后休克6例，心臟驟停1例，各種原因?qū)е碌募甭灾囟刃墓δ懿蝗?例，各種原因低血容量性休克2例。臨床表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，尚有超過(guò)2h以上的持續(xù)性嚴(yán)重低血壓或休克狀態(tài)，以及輕～中度黃疸、惡心、嘔吐、納差、肝大、肝區(qū)疼痛等非明顯特異性肝炎表現(xiàn)。

2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化 見表1，表2。①酶學(xué)異常：多在發(fā)生持續(xù)性低血壓狀態(tài)或休克、重度心功能不全、呼吸衰竭24h后開始出現(xiàn)，以LDH升高最早，多數(shù)在12～24h即開始明顯升高，LDH的升高峰值可達(dá)正常上限的3．40～9．82倍。繼之ALT、AST迅速升高，且ALT、AST多數(shù)在72～96h左右達(dá)到高峰，誘因持續(xù)不能去除時(shí)，高峰可略延遲至5d。且AST多數(shù)較ALT升高明顯。ALT升高峰值達(dá)正常值上限為25．5～120．75倍，多在（79%）發(fā)病后72h達(dá)高峰。AST升高峰值達(dá)正常值上限33．0～101．6倍，多在（66．7%）發(fā)病后96h達(dá)高峰，50%患者AST峰值高于ALT。γ－GT、ALP升高幅度相對(duì) ALT、AST 低，γ－GT升高峰值達(dá)正常值上限3．82～10．1倍，ALP升高峰值達(dá)正常值上限3．15～5．13倍。②膽紅素變化：TBIL升高多滯后于轉(zhuǎn)氨酶1～2d，升高峰值達(dá)正常值上限1～7．88倍。直接膽紅素（DBIL）占總膽紅素（TBIL）比例為28%～80%。③凝血功能異常：隨著肝功異常，凝血指標(biāo)PT相應(yīng)延長(zhǎng)，PTA下降，INR比值升高。PT延長(zhǎng)達(dá)40s甚至不凝集。PTA最低降至28%，INR最高達(dá)2．6。隨著肝功好轉(zhuǎn)，凝血指標(biāo)也逐漸恢復(fù)正常。④其它：所有患者白蛋白均下降，最低25g/L。

表1 膽紅素及酶學(xué)檢查結(jié)果

表2 其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果

3 治療及轉(zhuǎn)歸 24例患者均首先針對(duì)引起肝臟缺血、缺氧的原發(fā)病進(jìn)行治療，經(jīng)積極補(bǔ)充血容量擴(kuò)容、改善缺氧狀態(tài)、糾正心力衰竭、增加血管活性、抗感染等治療，同時(shí)給予還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、維生素C等清除氧自由基及減輕炎性反應(yīng)等治療。其中5例患者住院期間死亡，19例患者肝功能于誘因糾正后7～14d內(nèi)恢復(fù)正常。

討 論

缺血性肝炎在臨床上屬少見病，一般繼發(fā)于嚴(yán)重的低血壓休克、心功能不全、低氧血癥等基礎(chǔ)疾病，常常以嚴(yán)重疾病的多臟器損害形式出現(xiàn)。既往報(bào)道在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的發(fā)生率相對(duì)較高［2－3］。本研究所入選病例也絕大多數(shù)來(lái)源于重癥監(jiān)護(hù)科。

目前關(guān)于缺血性肝炎的發(fā)病機(jī)制還不甚明確，主要認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：①肝臟缺血、缺氧損傷：一般認(rèn)為是I H最重要的機(jī)制。肝臟屬于富血器官，70%來(lái)自門靜脈，30%來(lái)自肝動(dòng)脈，具有雙重血液供應(yīng)，故具有超強(qiáng)的氧攝取能力，可對(duì)抗一般的缺血性損傷。但有實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的缺血時(shí)（長(zhǎng)于90 min時(shí)），則可以導(dǎo)致不可逆的肝細(xì)胞損傷［4］。另外，持續(xù)嚴(yán)重的低氧血癥和（或）慢性心力衰竭引起肝臟被動(dòng)淤血時(shí)，由于肝臟長(zhǎng)期慢性缺氧，以及慢性心衰時(shí)中心靜脈壓升高導(dǎo)致肝臟血流減慢，使得這種肝臟對(duì)再次缺血、缺氧更敏感。一旦發(fā)生急性心血管病變或體循環(huán)動(dòng)脈壓力變化時(shí)，可以加重肝細(xì)胞的缺氧壞死［5－6］。②肝臟無(wú)力攝取和氧利用障礙［7］：這一機(jī)制是在研究敗血癥或中毒性休克時(shí)內(nèi)臟血流量變化時(shí)提出的，即在敗血癥或感染中毒性休克患者中，盡管可能早期階段有著高氧輸送，但內(nèi)臟的氧攝取能力持續(xù)保持低水平，而且可能由于內(nèi)毒素和促炎細(xì)胞因子影響了細(xì)胞代謝及微循環(huán)功能，使得肝臟無(wú)力攝取氧，故而導(dǎo)致肝細(xì)胞因缺氧而壞死。③肝臟的缺血再灌注損傷：再灌注時(shí)由于自由基的產(chǎn)生及庫(kù)普弗細(xì)胞的激活，以及大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的這一氧化應(yīng)激過(guò)程，均可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷［7－9］。

缺血性肝炎的主要病理特征為肝小葉中央性肝細(xì)胞壞死。這主要是由于正常肝小葉中央?yún)^(qū)的肝細(xì)胞，血流均較周圍帶減少，接受的氧供及營(yíng)養(yǎng)成分也最少，故對(duì)缺血缺氧極為敏感，因而一旦發(fā)生肝臟缺血缺氧，極易引起這部分細(xì)胞發(fā)生壞死，即肝小葉中央?yún)^(qū)細(xì)胞的壞死［10］。這已經(jīng)由許多學(xué)者經(jīng)過(guò)活檢或尸體解剖進(jìn)行病理分析得到證實(shí)。在我們所選擇的病例中，因患者均病情嚴(yán)重，不宜進(jìn)行肝活檢，故未進(jìn)行病理檢查。

缺血性肝炎的臨床特點(diǎn)主要是急性起病，肝功損害進(jìn)展迅速，但一旦基礎(chǔ)病因糾正，則很快恢復(fù)正常，患者肝功以ALT、AST的速升速降為特點(diǎn)，且伴有LDH水平的更早期的顯著升高，ALT、AST一般多在發(fā)病后48～72h達(dá)高峰，且峰值可達(dá)到正常值上限的20～250倍，去除誘因后往往7～14d可降至正常［2，11－12］。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，有50%患者的 AST 升高幅度略大于ALT，這可能與AST存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，對(duì)缺氧更敏感，或心肌、骨骼肌細(xì)胞受累有關(guān)。而早期升高的LDH作為缺血性肝炎的敏感指標(biāo)，也可以作為鑒別缺血性肝炎和病毒性肝炎的一個(gè)有意義的指標(biāo)［12］。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，患者的ATL、AST升高幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)膽紅素的升高幅度，反映膽系的酶ALP及γ－GT升高并不明顯。而反映肝實(shí)質(zhì)損害肝臟合成功能減退的白蛋白及凝血相關(guān)檢查PT、PTA、INR則基本與ALT、AST變化相一致。以上生化指標(biāo)變化特點(diǎn)，結(jié)合病史及其它病原學(xué)檢查，均有助于與其它肝病相鑒別。

缺血性肝炎的治療：主要原則為針對(duì)原發(fā)病的治療，盡快糾正肝臟的缺血缺氧狀態(tài)，同時(shí)加強(qiáng)其它臟器的功能支持治療。對(duì)于肝損害，可給予還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、維生素C、N－乙酰半胱氨酸等保肝、清除氧自由基、抗氧化治療。

總之，缺血性肝炎屬于一種特殊類型，有著獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)及臨床特征的肝損傷。由于其多以嚴(yán)重疾病的多器官損害形式出現(xiàn)，故病死率高［13］，且往往成為病情進(jìn)行性加重的因素之一，故早期診斷、早期干預(yù)治療以及早期積極控制原發(fā)病非常關(guān)鍵。

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