急性髓系白血病患者血小板輸注的閾值探討

陜西省渭南市中心醫(yī)院（渭南714000） 周淑亞 曹 琰

血小板輸注是保證急性白血病患者進(jìn)行細(xì)胞毒性化療后關(guān)鍵性支持治療措施之一，現(xiàn)將本院血小板小于20×109/L、10×109/L、5×109/L患者的出血情況加以分析總結(jié)，以探討血小板輸注的閾值。

資料與方法

1 一般資料 我院2000～2010年明確診斷為急性髓系白血?。ˋ ML）［1］，經(jīng)正規(guī)化療方案誘導(dǎo)緩解治療的A ML（M3除外）患者180例，依據(jù)血小板計(jì)數(shù)將患者分為A、B、C 3組，A組：血小板介于（10～20）×109/L之間；B組：血小板介于（5～10）×109/L之間；C組：血小板介于（0～5）×109/L之間。

2 治療方法 A ML誘導(dǎo)緩解方案為DA或HA，其中柔紅霉素（DNR）40～60 mg/d，靜注3d；阿糖胞苷（CAR）100～200 mg/d，持續(xù)靜滴7d；高三尖杉?jí)A脂堿（H）3～4 mg/d，靜滴7d。年齡大于65歲患者，化療藥物減量，其中DNR為20～40 mg/d，H 為1～2 mg/d，CAR 為100 mg/d。鞏固治療分別用 DA、HA、MA、TA等方案鞏固治療。

3 出血程度分級(jí)［2］按WHO出血標(biāo)準(zhǔn)分為0級(jí)：無(wú)出血；1級(jí)：皮膚黏膜瘀點(diǎn)、出血點(diǎn)、瘀斑，排泄物有隱形出血，陰道有出血點(diǎn)；2級(jí)：有出血的臨床表現(xiàn)，但不需要接受輸血，如鼻出血，血尿、嘔血；3級(jí)：有出血的臨床表現(xiàn)，需要輸注RBC大于等于1 U/d；4級(jí)：大量出血，血液動(dòng)力學(xué)有改變或重要臟器出血，如顱內(nèi)出血、心包出血、肺出血。1級(jí)為輕微出血，2～4級(jí)為嚴(yán)重出血。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)資料為計(jì)量資料，多組間及兩組間比較均采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

3組不同血小板數(shù)值的患者，無(wú)論血小板高低，在同一中位期3d、5d、7d比較：無(wú)出血事件的發(fā)生率A組高于B、C兩組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11．869，P＜0．05），輕微出血事件及嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率B、C兩組均較A組升高，但比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．989，P＞0．05）。見(jiàn)表1。致死性腦出血的發(fā)生率各組在不同時(shí)間段及不同血小板數(shù)值組均有發(fā)生，發(fā)生率低，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．433，P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表1 3組患者輸注血小板前臨床出血情況

表2 11例致死性腦出血患者情況

討 論

近年來(lái)隨著白血病化療強(qiáng)度的增加及造血干細(xì)胞移植技術(shù)的不斷發(fā)展，血小板越來(lái)越得到廣泛的應(yīng)用，但其費(fèi)用昂貴來(lái)源緊張，加之其可帶來(lái)嚴(yán)重的不利影響，故傳統(tǒng)輸注血小板的閾值20×109/L越來(lái)越受到更多的挑戰(zhàn)，國(guó)外研究顯示急性白血病誘導(dǎo)和鞏固化療期間10×109/L和20×109/L作為血小板閾值相比同樣安全，并沒(méi)有導(dǎo)致更高的出血率［2－3］，本次研究結(jié)果顯示血小板輸注閾值5×109/L與10×109/L及20×109/L相比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與國(guó)內(nèi)劉會(huì)蘭等人的研究結(jié)果一致［4］。

眾所周知，血小板降低可增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但并不存在發(fā)生出血的血小板絕對(duì)閾值。Roy等［5］在狗的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)盡管很低出血時(shí)間延長(zhǎng)，在一定的范圍內(nèi)，只要能堅(jiān)持血管的完整性，降低其脆性，就可防止自發(fā)性出血。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)患者無(wú)論血小板為多少，盡管已有皮膚紫癜或黏膜滲血，但其嚴(yán)重出血及致死性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)未增加，進(jìn)一步證實(shí)出血事件的發(fā)生率與其他因素有關(guān)，例如：組織損傷與浸潤(rùn)、血管損傷、血小板功能減退及凝血異常有關(guān)。

本研究亦發(fā)現(xiàn)致死性腦出血事件的發(fā)生多為高白細(xì)胞及高熱合并血小板低的患者，其中復(fù)發(fā)患者均為治療后期經(jīng)濟(jì)困難，放棄治療。初發(fā)患者多為化療前高白細(xì)胞及合并嚴(yán)重感染導(dǎo)致高熱的患者，該類(lèi)患者血小板數(shù)值急劇降低，而血小板來(lái)源緊張及無(wú)效輸注所致，從表2中可知這類(lèi)患者多見(jiàn)于M4及M5的患者，可能這類(lèi)白血病患者有多器官受累所致，這類(lèi)患者血小板輸注閾值應(yīng)提高。

［1］張之南．血液疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．2版．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1998：171－184．

［2］王 芳，賀冠強(qiáng)，孫漢英，等．基于循證醫(yī)學(xué)的血小板輸注指南—2007年美國(guó)ASH血小板輸注指南介紹［J］．內(nèi)科危急重癥雜志，2008，14：109－112．

［3］Wandt H，F(xiàn)rank M，Ehinnger G，et al．Safety and cost effectiveness of a 10×109/L trigger for pr ophylactic platelet transf usion co mpared with the traditional［J］．Blood，1998，91：3601－3606．

［4］劉會(huì)蘭，孫自敏，朱微波，等．成人急性髓細(xì)胞白血病血小板輸注閾值的探討［J］．臨床輸血與檢驗(yàn)，2002，4：21－23．

［5］Roy AJ，Jaffe N，Djerassi I．Prophylactic platelet transf usion in children with acute leukemia ［J］．Transf usion，1973，13：283－290．