陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科(咸陽712083) 李引剛 孟祥東 劉艷平 楊 鋒 陳明光
跟骨骨折是一種常見的骨折,約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%,常常合并脊柱骨折、下肢近端骨折及顱底骨折,致殘率高達(dá)30%[1],臨床治療方法較多,我院在傳統(tǒng)撬撥復(fù)位石膏外固定治療跟骨骨折的基礎(chǔ)上,采用自行設(shè)計(jì)的張力帶夾板固定,在術(shù)后維持跟骨寬度、高度、功能康復(fù)及減少并發(fā)癥發(fā)生等方面,均優(yōu)于石膏外固定[2],對張力帶夾板固定中張力帶拉力測試已有結(jié)論[3],為探討跟骨骨折經(jīng)皮撬撥術(shù)后張力帶夾板固定法中側(cè)方壓力在不同強(qiáng)度下對皮膚損傷時(shí)效、量效之間的關(guān)系,尋找較合適的壓力范圍,我們采用自制帶氣囊的張力帶夾板固定,通過觀察20例20足健康受試者及20例20足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折撬撥術(shù)后的患者跟骨內(nèi)外側(cè)皮膚在不同壓強(qiáng)、時(shí)間下局部疼痛、麻木、皮膚顏色的改變,結(jié)果顯示健康受試者側(cè)方壓強(qiáng)應(yīng)<40k Pa,患者應(yīng)<35k Pa,既避免壓瘡的形成,又防止跟骨橫徑變寬及跟骨內(nèi)翻。
1 材 料 張力帶夾板(李引剛設(shè)計(jì),西安海虹支具有限公司生產(chǎn),專利號ZL200920032802.2),跟骨內(nèi)外側(cè)平流性好、貼服性好的氣囊壓墊(凱迪西北橡膠有限公司制作),橡膠氣管及氣壓止血儀(威海市博華醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn))。
2 實(shí)驗(yàn)對象 觀察總數(shù)40例40足,其中健康受試者20例20足(男18例,女2例,年齡20~60歲),跟骨骨折20例20足(男17例,女3例,年齡18~56歲,均為高處墜落傷,無合并其他部位損傷),受試者均自愿參與,已簽署知情同意書。
3 方 法 選取簽訂知情同意書的成年健康受試者及跟骨撬撥術(shù)后患者,采用仰臥位,室溫20~25℃,單足佩戴自制帶氣囊的張力帶夾板固定足部,壓墊采用平流性好、貼服性好的氣囊,分別用橡膠管與氣壓止血儀、調(diào)節(jié)旋鈕連通,對氣囊充氣,調(diào)整氣壓止血儀壓強(qiáng),觀察氣囊壓墊周圍皮膚顏色變化,記錄受試者在測定90 min時(shí)間內(nèi),跟骨兩側(cè)皮膚受壓局部出現(xiàn)疼痛、麻木的人數(shù),并進(jìn)行比較。
4 數(shù)據(jù)處理方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)主要為測定的壓強(qiáng)、時(shí)間等載荷變化的物理量,先進(jìn)行粗差誤差處理,得到一個(gè)滿意的數(shù)值和置信區(qū)間。
根據(jù)P=F/S,壓強(qiáng)與壓力成正比,與受力面積成反比;壓力越大,在一定受力面積內(nèi)壓強(qiáng)就越大,反之,壓力一定,受力面積越大,局部的壓強(qiáng)越小。同時(shí),壓強(qiáng)一定,作用時(shí)間越長,造成局部皮膚壓瘡的可能性越大。結(jié)果見表1~3。從表1可以看出,當(dāng)壓強(qiáng)>35k Pa時(shí),有2例患者出現(xiàn)疼痛癥狀;壓強(qiáng)>40k Pa時(shí),健康受試者有13例出現(xiàn)疼痛癥狀,患者全部出現(xiàn)疼痛癥狀。因此,患者的無痛區(qū)間為0~35k Pa壓強(qiáng)范圍,健康受試者的無痛區(qū)間為0~40k Pa壓強(qiáng)范圍。從表2可以看出,當(dāng)壓強(qiáng)>40 k Pa時(shí),健康受試者有15例出現(xiàn)麻木癥狀;患者有17例出現(xiàn)麻木癥狀。因此,患者及健康受試者的無麻木區(qū)間均為0~40 k Pa壓強(qiáng)范圍。從表3可以看出,無壓瘡安全區(qū)間:健康受試者為0~45 k Pa壓強(qiáng)范圍,患者為0~40 k Pa壓強(qiáng)范圍。根據(jù)“壓瘡shea分期”壓瘡Ⅰ°標(biāo)準(zhǔn),綜合本次試驗(yàn)受試者跟骨兩側(cè)皮膚顏色變化及疼痛、麻木自主癥狀,本實(shí)驗(yàn)測試的健康人跟骨側(cè)方皮膚承受壓強(qiáng)應(yīng)小于40k Pa,跟骨骨折患者跟骨側(cè)方皮膚承受壓強(qiáng)應(yīng)小于35k Pa,否則可能造成跟骨兩側(cè)皮膚損傷甚至壞死。
表1 不同壓強(qiáng)下受試者疼痛癥狀例數(shù)(VAS評分≥25)[壓強(qiáng)(k Pa)]
表2 不同壓強(qiáng)下受試者麻木癥狀例數(shù) [壓強(qiáng)(k Pa)]
表3 不同壓強(qiáng)下受試者跟骨側(cè)方出現(xiàn)皮色及皮溫改變(壓瘡I度)的例數(shù) [壓強(qiáng)(k Pa)]
1 張力帶夾板對跟骨側(cè)方壓力測定的意義 張力帶夾板有效的解決了術(shù)后患肢功能鍛煉與相對固定之間的矛盾,通過跟骨兩側(cè)壓墊及夾板底部扎帶隨時(shí)調(diào)整夾板的松緊度,起到既有效固定,又能早期活動踝關(guān)節(jié),避免了因功能鍛煉而造成Bohler’s角的丟失,以及跟骨橫徑的增寬、高度喪失及跟骨外翻,從而改變了足弓的著力點(diǎn)及下肢力線[4],引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,為后期功能康復(fù)奠定了解剖基礎(chǔ)及生物力學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)石膏外固定,由于后期腫脹消退引起松動,不僅限制了關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,而且易導(dǎo)致跟骨體橫徑的增寬及Bohler’s角減少,因此治療上的棘手被稱為骨科界未解決的骨折[3,5]。
2 跟骨側(cè)向壓力分析 從跟骨的不規(guī)則形態(tài)可以看出,距骨作用于跟骨上的力并不是通過單一的關(guān)節(jié)面來傳遞的,而是通過相互之間形成一定夾角的兩個(gè)關(guān)節(jié)面來傳遞的。其受力情況如右圖所示。其中Gf為作用在距跟關(guān)節(jié)面上的作用力。根據(jù)力學(xué)公式得出Gf=Gt/(2Sinφ/2),由于φ角的存在,不但使作用于跟骨上的力顯著增加,而且在跟骨上產(chǎn)生了附加的橫向力,該力所產(chǎn)生的彎矩極易使跟骨發(fā)生側(cè)向劈裂,導(dǎo)致跟骨橫徑增寬。根據(jù)研究,在靜態(tài)均衡站立時(shí)的體位下,距骨作用于跟骨關(guān)節(jié)面上的壓力很大,約占體重的38.2%[6],如從高處墜落,足跟著地,跟骨承受的壓力則更大,常常使距骨的楔形下方直接插入跟骨的前距下關(guān)節(jié)之間的交叉角(Gissane’s角)內(nèi),形成一個(gè)強(qiáng)大的剪切力,從而導(dǎo)致跟骨的側(cè)向劈裂、擠壓、移位、變形,給復(fù)位、固定等帶來很大的困難。我們自行設(shè)計(jì)的張力帶夾板,在跟骨的內(nèi)外側(cè)均裝有可調(diào)式壓墊,通過調(diào)節(jié)壓力桿,產(chǎn)生向心性的擠壓力,防止了跟骨骨折經(jīng)皮撬撥復(fù)位后的骨折塊側(cè)向移位及軸向移位,保證跟骨的近解剖形態(tài)。
3 亟待改進(jìn)之處 盡管張力帶夾板的設(shè)計(jì)考慮到克服骨折固定和功能鍛煉過程中可能出現(xiàn)的移位情況和形態(tài)的改變,但側(cè)向壓力沒有標(biāo)準(zhǔn)而固定的力學(xué)數(shù)值,往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)而獲取,對治療的嚴(yán)謹(jǐn)性和精確性不夠,需要設(shè)計(jì)加裝調(diào)試壓力(或壓強(qiáng))的計(jì)量表;由于足跟部的不規(guī)則性,氣囊壓墊應(yīng)設(shè)計(jì)為平流性、貼服性更好的硅膠充填氣囊,隨壓力能均勻的接觸受力部位,增加受力面積,減少壓瘡的發(fā)生,也增加了患者的舒適度。
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[2]李引剛,劉艷平,孫崇秋,等.跟骨骨折經(jīng)皮撬撥術(shù)后張力帶夾板固定療效觀察[J].中國骨傷,2010,23(11):821-824.
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