固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體旋轉(zhuǎn)與疼痛關(guān)系

喬源鑫，許建中，田 科

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科六病區(qū) 河南鄭州 450052)

全膝關(guān)節(jié)置換是一種滿(mǎn)意率超過(guò)90%的手術(shù)［1］。但是術(shù)后一年有大約20%的患者感到輕度疼痛［2－3］。目前有人提出過(guò)很多關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外原因，但是大多數(shù)情況下找不到明確原因。近年來(lái)假體內(nèi)旋不良被認(rèn)為是一種全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因［4］。已有研究發(fā)現(xiàn)脛骨和股骨假體的旋轉(zhuǎn)不良會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)綜合征［8］和膝前疼痛［9］。但是尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，在不明原因疼痛患者中，內(nèi)旋定位錯(cuò)誤的比率數(shù)據(jù)。另外股骨假體內(nèi)旋超過(guò)6°與疼痛相關(guān)已經(jīng)有報(bào)導(dǎo)［4］。但是脛骨假體內(nèi)旋多少度會(huì)引起疼痛卻不明確。

目的在于確定全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛組與無(wú)痛組中旋轉(zhuǎn)不良有無(wú)差異及差異性大小。從而探究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛與假體旋轉(zhuǎn)的關(guān)系，確定關(guān)節(jié)置換較為合適的假體安放旋轉(zhuǎn)角度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2010年11月至2011年6月之間，共做了50個(gè)史塞克后穩(wěn)定型固定平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這些手術(shù)都采用股骨髓內(nèi)定位截骨與脛骨髓外定位截骨及組織松解，不保留后交叉韌帶。

膝關(guān)節(jié)伸區(qū)活動(dòng)中是近乎以股骨內(nèi)外髁連線(xiàn)為旋轉(zhuǎn)軸旋轉(zhuǎn)的［7］。所以手術(shù)過(guò)程中，股骨假體旋轉(zhuǎn)是參照通髁線(xiàn)(Transepicondylar axis，TEA)。脛骨平臺(tái)旋轉(zhuǎn)是參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3。所有患者都是術(shù)后1月、3月、6月及1 a時(shí)隨訪(fǎng)觀察。采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是KSS評(píng)分［5］。輕度關(guān)節(jié)疼痛被定義為在任何時(shí)候KSS＞70分。在術(shù)后1 a共有14個(gè)不明原因疼痛患者。所有疼痛患者都排除了感染、關(guān)節(jié)粘連、腰髖部病變等其他導(dǎo)致術(shù)后疼痛的明確原因［6］。也沒(méi)有任何關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。

在進(jìn)行CT掃描之前，所有的患者都要在平靜狀態(tài)下對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行KSS評(píng)分。患者術(shù)后同時(shí)進(jìn)行正側(cè)位數(shù)字化攝影，以確定假體在冠狀面及矢狀面上相對(duì)于股骨干與脛骨干解剖軸的對(duì)線(xiàn)情況正常。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量:在這50個(gè)患者中，3個(gè)出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，1個(gè)出現(xiàn)感染跡象。從而排除此研究。在患者知情同意的情況下，給剩余的46人行去偽影CT掃描。以確定脛骨、股骨端假體的旋轉(zhuǎn)角度。

CT掃描后在電腦上進(jìn)行圖片處理及角度測(cè)量。股骨假體的旋轉(zhuǎn)是通過(guò)參照經(jīng)過(guò)股骨假體遠(yuǎn)端髁平面的股骨后髁連線(xiàn)(Posterior condylar axis，PCA)與股骨上髁連線(xiàn)(Transepicondylar axis，TEA)的交角來(lái)確定的。CT上選擇股骨內(nèi)外上髁層面，股骨外上髁突起和內(nèi)上髁凹陷處的連線(xiàn)為股骨內(nèi)外髁外科軸(Surgical epicondylar axis，SEA)。股骨內(nèi)髁陷凹不易識(shí)別時(shí)，選擇股骨內(nèi)外髁最突出點(diǎn)連線(xiàn)，即股骨內(nèi)外上髁臨床軸(Clinical epicondylar axis ，CEA)，將其內(nèi)旋 3°作為外科軸。做與股骨外科軸(Surgical epicondylar axis，SEA)垂直的線(xiàn)，此線(xiàn)為股骨前后軸(Anterior-posterior axis，APA)。股骨假體內(nèi)，外后髁最突出點(diǎn)連線(xiàn)為股骨假體后髁軸(Posterior condylar axis，PCA)。測(cè)量股骨假體后髁角 (SEA與股骨假體后髁連線(xiàn)PCA夾角)。見(jiàn)圖1。

脛骨假體的旋轉(zhuǎn)是根據(jù)經(jīng)脛骨假體底板平面確定的(圖2)。在脛骨平臺(tái)層面，確定中點(diǎn)C。將CEA投射到該層面。通過(guò)中點(diǎn)C作CEA的垂線(xiàn)，也就是股骨前后軸APA在脛骨上的垂線(xiàn)。連接脛骨假體后緣，并作出后緣連線(xiàn)的垂線(xiàn)。這條線(xiàn)就是脛骨假體軸(TCA)。TCA與APA的交角就是脛骨假體內(nèi)旋的度數(shù)。該角度數(shù)也是CEA在脛骨假體層面上的投射線(xiàn)與脛骨假體后緣連線(xiàn)的交角度數(shù)。

采用盲法對(duì)每個(gè)假體旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行3次測(cè)量。取3次測(cè)量數(shù)據(jù)平均值。收集了兩組數(shù)據(jù)后，即開(kāi)始對(duì)股骨與脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)的測(cè)量值計(jì)算并進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

對(duì)股骨假體與脛骨假體分別測(cè)量?jī)?nèi)外旋情況及假體總旋轉(zhuǎn)(股骨假體旋轉(zhuǎn)度數(shù)－脛骨假體旋轉(zhuǎn)度)。假體外旋記為正值，內(nèi)旋記為負(fù)值，中立位記為0°。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法:數(shù)據(jù)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理。兩樣本為獨(dú)立樣本，首先對(duì)各樣本進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，使用W檢驗(yàn)各樣本數(shù)據(jù)正態(tài)性。若是各樣本數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布且方差齊就用t檢驗(yàn);若服從正態(tài)分布但方差不齊就用校正的t檢驗(yàn);若不服從正態(tài)分布則用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理得出無(wú)論脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度還是股骨假體旋轉(zhuǎn)角度，都是服從正態(tài)分布。且疼痛組與無(wú)痛組假體旋轉(zhuǎn)角度構(gòu)成的樣本方差齊。所以選擇t檢驗(yàn)。根據(jù)a=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，認(rèn)為兩總體均數(shù)不同。所以疼痛組與無(wú)痛組脛骨假體與股骨假體旋轉(zhuǎn)角度存在差異。而假體總旋轉(zhuǎn)角度(股骨假體旋轉(zhuǎn)度數(shù)－脛骨假體旋轉(zhuǎn)度)與疼痛無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

2.1 股骨假體的旋轉(zhuǎn) 無(wú)痛組股骨假體旋轉(zhuǎn)度數(shù)均值為0.75°± 2.92°，最大值外旋 5°，最小值內(nèi)旋 4°。疼痛組均值為 －6.00°±2.39°，最大值內(nèi)旋2°，最小值內(nèi)旋10°。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，且方差一致。使用 t檢驗(yàn)。t=7.60，P ＜0.01，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為疼痛組與無(wú)痛組在股骨假體旋轉(zhuǎn)角度上有差異。在疼痛組中，有9個(gè)股骨假體內(nèi)旋超過(guò)4°，在無(wú)痛組中沒(méi)有超過(guò)4°的。兩組中的股骨假體都沒(méi)有過(guò)度外旋的情況。

2.2 脛骨假體的旋轉(zhuǎn) 無(wú)痛組脛骨假體旋轉(zhuǎn)度均值為0.44°±3.51°，最大值外旋 8°，最小值內(nèi)旋 6°。疼痛組均值為-9.43°±3.61°，最大值外旋內(nèi)旋 3°，最小值內(nèi)旋16°。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，且方差一致。使用 t檢驗(yàn)。t=8.70，P=0.000＜0.01，兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為疼痛組與無(wú)痛組在脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度上有差異。無(wú)痛組中沒(méi)有脛骨假體內(nèi)旋度數(shù)超過(guò)6°的。

2.3 假體總旋轉(zhuǎn) 無(wú)痛組總旋轉(zhuǎn)是0.16°±5.15°。疼痛組中，假體平均總旋轉(zhuǎn)2.36°±6.24°。兩組數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異。均符合正態(tài)分布，且方差一致。使用t檢驗(yàn)。t=1.25，P=0.218 ＞0.01，兩組數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 假體旋轉(zhuǎn)度數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表

3 討論

在本項(xiàng)的研究中，旋轉(zhuǎn)不良是導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因。過(guò)度內(nèi)旋與疼痛之間有強(qiáng)烈的聯(lián)系。在無(wú)痛組中卻可以有股骨假體的外旋錯(cuò)誤與脛骨假體的過(guò)度外旋。由此可知假體內(nèi)旋更容易導(dǎo)致術(shù)后疼痛。這項(xiàng)研究也證實(shí)了Barrack［9］的研究，他也確定了脛骨假體的內(nèi)旋是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛原因。本研究得出的內(nèi)旋平均值與他發(fā)現(xiàn)的膝前部疼痛患者脛骨假體內(nèi)旋6.2°很相似。

在本項(xiàng)的研究中，無(wú)痛組股骨假體最大內(nèi)旋為4°，脛骨假體最大內(nèi)旋6°。當(dāng)假體內(nèi)旋超過(guò)此度數(shù)，往往會(huì)引起疼痛。所以在臨床操作中可以以此為參照。假體旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致的疼痛可能是如下原因?qū)е碌摹o(wú)論是股骨還是脛骨假體過(guò)大內(nèi)旋都會(huì)導(dǎo)致疼痛。脛骨假體過(guò)度內(nèi)旋導(dǎo)致疼痛的原因如下。正常人體膝關(guān)節(jié)在屈曲過(guò)程中伴隨著約15°左右的脛骨內(nèi)旋。Siebel等的研究證實(shí)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后雖然不能完全重建正常人體膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式，但屈膝過(guò)程中脛骨的內(nèi)旋活動(dòng)并沒(méi)有因手術(shù)而消失。因而，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，當(dāng)脛骨假體相對(duì)于其旋轉(zhuǎn)中立位內(nèi)旋放置時(shí)，隨著膝關(guān)節(jié)屈曲，脛股骨假體的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位趨勢(shì)愈發(fā)加重。在脛股骨假體輪柱機(jī)制的導(dǎo)引下將使脛骨向外旋轉(zhuǎn)，從而使得后內(nèi)側(cè)軟組織張力增高［12］。

股骨假體旋轉(zhuǎn)不良可造成屈曲間隙不平衡和髕骨軌跡不良，使術(shù)后脛骨假體扭轉(zhuǎn)應(yīng)力增加，最終導(dǎo)致假體磨損或松動(dòng)、膝前痛、髕骨軟化等并發(fā)癥［10，11］。尤其是內(nèi)旋加大時(shí)出現(xiàn)股骨內(nèi)后髁截骨量較少，會(huì)導(dǎo)致屈膝間隙緊張。這也可能是疼痛的一個(gè)原因。

本項(xiàng)研究限定于固定平臺(tái)假體。不確定旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體是否對(duì)內(nèi)旋錯(cuò)誤可以更好地耐受。因?yàn)樾D(zhuǎn)平臺(tái)假體的聚乙烯襯墊有10°的旋轉(zhuǎn)范圍。這可以在一定程度上抵消內(nèi)旋錯(cuò)誤。但是臨床試驗(yàn)沒(méi)有表明旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體比固定平臺(tái)假體在術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分及活動(dòng)度上更好［13］?？傊瑑?nèi)旋錯(cuò)誤，無(wú)論是脛骨假體還是股骨假體的內(nèi)旋錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛以及功能缺陷。

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