患者既往出院記錄導(dǎo)入糖尿病護(hù)理門診信息系統(tǒng)的應(yīng)用及分析

曹茂華 張艷琳 王 靜

解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400038

國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的健康教育與管理，能夠改善治療效果和降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[1-7]。對(duì)于糖尿病門診患者初次的信息掌握主要依靠仔細(xì)詢問(wèn)既往史、現(xiàn)病史及查閱其他門診就診記錄等方法，往往會(huì)出現(xiàn)患者記憶不清、不以為意或門診信息記錄不全等原因而遺漏一些重要信息。通過(guò)導(dǎo)入患者既往出院記錄來(lái)掌握患者詳細(xì)病情及檢查數(shù)據(jù)，將為制定個(gè)性化教育方案提供重要依據(jù)。該研究選取2011年8月—2012年4月收治患者80例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取該院糖尿病護(hù)理門診看診患者80例，既往均于本院住院治療，診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男32例、女48例，平均年齡63.5歲。對(duì)80例患者進(jìn)行查閱出院記錄前（A組）及查閱后（B組）進(jìn)行既往病史遺漏情況對(duì)比。

2 信息支持

①通過(guò)信息科將住院醫(yī)生工作站建立于護(hù)理門診電腦。②授權(quán)通過(guò)登錄名及密碼，進(jìn)入住院醫(yī)生工作站，點(diǎn)擊工具欄→學(xué)習(xí)病歷→增加→輸入就診患者ID號(hào)→保存→返回醫(yī)生工作站目錄，此時(shí)進(jìn)入該患者病程記錄尾頁(yè)，查看出院記錄（除患者基本信息外還包括：當(dāng)次來(lái)院主訴、入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等）、檢查生化檢驗(yàn)報(bào)告。

3 方法

①對(duì)患者導(dǎo)入出院記錄前后既往病史評(píng)估均由同一名門診教育護(hù)士執(zhí)行。②80例患者初診時(shí)均按糖尿病護(hù)理門診基本流程評(píng)估患者，填寫(xiě)評(píng)估表并制定教育內(nèi)容及自我管理的方案。③初次方案制定后，通過(guò)信息支持查看患者出院記錄，對(duì)進(jìn)行患者再次評(píng)估，根據(jù)該評(píng)估情況重新制定個(gè)體化教育及自我管理方案。

4 結(jié)果

根據(jù)調(diào)查表顯示出院記錄查閱前（A組）與查閱后（B組）僅既往病史就有47例遺漏,其中大多數(shù)患者因病史太多而遺忘或是忽視其他既往病史。對(duì)于骨質(zhì)疏松及骨量減少的遺漏高達(dá)16.25%，而糖尿病周圍神經(jīng)病變的遺漏也高至13.75%。其他既往檢查化驗(yàn)結(jié)果不知曉率或可更高。見(jiàn)表1。

針對(duì)調(diào)查評(píng)估前后的對(duì)比情況，患者的自我管理方案的設(shè)計(jì)及教育內(nèi)容則需要不同程度的修改，特別是飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療以及復(fù)診項(xiàng)目及時(shí)間均較前有所區(qū)別，結(jié)合疾病的特性，甚至需要特別提示注意事項(xiàng)。

表1 兩組各種既往病史遺漏情況比較[n（%）]

①糖尿病伴甲亢的患者，飲食指導(dǎo)中必須凸顯含碘飲食的限制；糖尿病伴痛風(fēng)的患者，低嘌呤的飲食也必須納入飲食治療方案中；高脂血癥及高血壓、糖尿病腎病的飲食搭配中對(duì)脂肪、膽固醇、鹽及蛋白質(zhì)的攝入也有不同要求。②周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、高血壓、骨質(zhì)疏松對(duì)運(yùn)動(dòng)方案中的項(xiàng)目、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻次同樣需要進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整，必須在保證在患者安全的條件下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療。③腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染以及缺氧、結(jié)束大手術(shù)的患者也須禁用雙胍類藥物進(jìn)行降糖治療；嚴(yán)重肝病、轉(zhuǎn)氨酶增高大于正常上限的2.5倍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、有骨折病史的患者均應(yīng)禁用TZDS類藥物行降糖治療；胰腺炎病史患者禁用GLP-1受體激動(dòng)劑等，調(diào)查中，2例患者肝功能異?；颊咧笆褂每诜幬锝堤侵委煟鶕?jù)患者特殊情況對(duì)比分析后，推薦本科教授重新擬定治療方案予以胰島素注射降糖治療，以減少口服藥物可能會(huì)對(duì)肝功能的持續(xù)影響[8]。④對(duì)于如糖尿病眼病、腎病、周圍神經(jīng)病變的各期復(fù)診時(shí)間及內(nèi)容的也有不同要求，病史的遺漏易導(dǎo)致患者因未能及時(shí)診治而延誤病情[8]。

教育護(hù)士對(duì)既往病史進(jìn)行查閱分析，更體現(xiàn)了制定自我管理方法的連續(xù)性及針對(duì)性，避免了病情評(píng)估不完全導(dǎo)致自我管理方案設(shè)計(jì)的不嚴(yán)謹(jǐn)、不全面。調(diào)查中還顯示，77例患者因?qū)氤鲈河涗涍@一行為而對(duì)教育護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)分析后再進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)指導(dǎo)充滿了信任感，自身感覺(jué)受到重視，治療方案的依從性也得到不同程度的提高，滿意率達(dá)96.25%。

5 討論

糖尿病?？谱o(hù)士的培訓(xùn)中及大量文獻(xiàn)[9-15]中均提供了系統(tǒng)、全面且方法多樣的教育及管理方法，一體化的教育管理模式[16]在臨床中健康教育已經(jīng)全面鋪開(kāi)，并取得了良好成效。對(duì)于門診患者則基本依托糖尿病護(hù)理門診進(jìn)行健康指導(dǎo)。因門診獲取資源的局限，如何真正制定系統(tǒng)個(gè)體化教育方案成為需要密切關(guān)注的問(wèn)題，早期評(píng)估資料的完整性對(duì)于全程的教育方案實(shí)施將起決定性的作用。此調(diào)查發(fā)現(xiàn)，諸多原因?qū)?dǎo)致早期評(píng)估資料收集的不完全，而出院記錄在門診工作站的導(dǎo)入，不僅能夠?yàn)樯形次唇⑿畔⒒芾淼淖o(hù)理門診中為教育護(hù)士制定自我管理方案提供指導(dǎo)性的依據(jù)，也能更加完善糖尿病患者信息管理系統(tǒng)（DIMS）中患者的早期評(píng)估內(nèi)容。對(duì)于今后DIMS與社區(qū)信息聯(lián)網(wǎng)共享也提供了更完整的診療及護(hù)理資料，使患者從自我管理方案設(shè)定初期就開(kāi)始最大限度的獲益。

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