羊膜在鞏膜瓣下及前房內(nèi)植入治療難治性青光眼中的研究

郭 沛 郭毓寅 張洪沛

大連瓦房店市中心醫(yī)院,遼寧大連 116300

治療青光眼雖然有多種術(shù)式，但外引流術(shù)中小梁切除術(shù)目前仍不失為主要的方式。傳統(tǒng)小梁切除對難治性青光眼術(shù)后多不能得到理想的控制。目前，有的學(xué)者采取小梁切除聯(lián)合羊膜鞏膜瓣下植入治療難治性青光眼收到較好的效果[1]。為觀察小梁切除術(shù)中聯(lián)合羊膜前房植入，治療難治性青光眼的臨床效果，該院選取2008年6月—2012年6月間收治的難治性青光眼患者實行小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣下及前房植入羊膜，共治療26例26只眼。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院和外院難治性青光眼37例37只眼行小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣下十字形羊膜移植，其中一端植入前房形成引流條。男性14眼；女性23眼，年齡在48～80歲。新生血管性青光眼13只眼（其中全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后4只眼），無晶狀體青光眼2只眼，色素膜炎繼發(fā)青光眼4眼，人工晶狀體植入術(shù)后青光眼9眼。眼外傷晶體脫位激發(fā)青光眼3只眼，單純小梁切除術(shù)后復(fù)發(fā)性青光眼6只眼，以上難治性青光眼術(shù)前平均眼壓60 mmHg。

1.2 手術(shù)方法

該實驗組37眼手術(shù)時，把羊膜片修剪成形，以一端由切除小梁部位伸進前房，另3端分別夾在鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下，如圖1，常規(guī)縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣。

圖1 羊膜植入示意圖

1.3 觀察指標

眼局部反應(yīng)、濾過泡、眼壓。

2 結(jié)果

37 眼難治性青光眼均獲得“成功”濾過泡。前房內(nèi)羊膜平均存留2個月以上，有3只眼6個月復(fù)診還存在，無任何反應(yīng)。成功阻隔虹膜新生血管膜的侵入，起到引流條減壓作用。濾過泡形態(tài)扁平、彌散。術(shù)前平均眼壓60 mmHg，術(shù)后眼壓12周后平均（17±3.6）mmHg。

并發(fā)癥:手術(shù)后初期濾過過暢，6只眼頭3～5 d淺前房或前房消失，經(jīng)濾枕加壓逐漸形成前房，注意保留加壓2～4 d，前房穩(wěn)定為止。另有5例新生血管青光眼術(shù)中及術(shù)后少許前房出血，3～5 d吸收。有2例新生血管青光眼術(shù)中及術(shù)后大量出血，半月后吸收，有2例術(shù)后眼壓24～30 mmHg,經(jīng)按摩處理后眼壓1例18 mmHg、1例在24～28 mmHg之間徘徊。

3 討論

小梁切除術(shù)是目前青光眼治療的主要手段，對一般青光眼有良好效果。但對難治性青光眼效果較差。手術(shù)成功率不足50%，其中對新生血管性青光眼僅為11%～33%[2]。究其原因不外乎手術(shù)制作的鞏膜瓣發(fā)生纖維粘連，生成膠原纖維結(jié)締組織。

為克服這一問題有應(yīng)用抗代謝藥物絲裂霉素，氟尿嘧啶等，抑制過度的炎性反應(yīng)，又有人設(shè)計多種形態(tài)減壓閥，但又常會導(dǎo)致前房形成遲緩，低眼壓，濾過泡漏，低眼壓性黃斑病變甚至眼內(nèi)炎及內(nèi)皮損傷等嚴重并發(fā)癥[3]。而一批學(xué)者進而選擇羊膜移植在鞏膜瓣下，取得了良好效果，建立了功能濾過泡。但對難治性青光眼仍不甚滿意。

羊膜有許多生物特性,它對成纖維細胞生長因子具有調(diào)節(jié)作用[4]。移植的羊膜具有抑制結(jié)膜下纖維化、抗粘連、抗病原微生物的功能同時不表達人抗原性、無排斥反應(yīng)[5]。該研究表明，對37只難治性青光眼應(yīng)用羊膜移植于鞏膜板層下合并小梁切除術(shù)。采取十字型羊膜植入，一端植入前房形成引流條，取得滿意效果。動物實驗表明（電鏡報告照片），羊膜在鞏膜及結(jié)膜下可以存留3個月以上，充分顯示其抗疤痕抗粘連的優(yōu)越性和阻隔功能。而諸多報告指出鞏膜瓣纖維粘連、疤痕形成時間，即成纖維細胞活動周期為2周[6]。濾過性手術(shù)傷口愈合的病理學(xué)可分3期：早期為手術(shù)后即刻到術(shù)后第6天，見纖維素物質(zhì)沉積，成纖維細胞開始增殖；中期為術(shù)后7～9 d，成纖維細胞繼續(xù)增殖并移行；晚期為術(shù)后10～14 d，肉芽組織形成，傷口愈合。而另有研究觀察到這一過程中在濾過口有纖維素和細胞凝結(jié)塊。白細胞介入素非常重要，在增殖早期激活成纖維細胞眾多生長因子，導(dǎo)致巨噬細胞，成纖維細胞和新生血管的增殖與移行，最終形成致密的膠原性疤痕。筆者觀察到羊膜存在原位的時間鞏膜層間平均2個月遠遠超過危險期，前房內(nèi)亦如此，緩慢吸收3只眼長達6個月之久，十分安靜。足見羊膜抑制瘢痕形成的可行性。

將羊膜制成形，其1端伸入前房，另3端通過板層鞏膜瓣伸入結(jié)膜下少許，因其良好的生物學(xué)特性，在存在部位阻止纖維組織增生，抗炎性反應(yīng)，從而減少濾過通道的疤痕形成，不阻塞濾過道內(nèi)口，保持通暢而達到永久降低眼壓的效果。

有人根據(jù)羊膜優(yōu)越的生物特性，設(shè)計了用羊膜把其它非生物材料減壓閥頭端包埋，但手術(shù)過程中相當不便。直接把羊膜植入前房，更為簡便、易行。有學(xué)者指出應(yīng)用羊膜前房植入治療難治性青光眼，不但收到良好的減壓效果，而且明顯減少了青光眼閥植入潛在并發(fā)癥，預(yù)測性明顯好于青光眼減壓閥植入術(shù)，而且更經(jīng)濟、更安全[7]。

[1]高桂軍，王輝.生物羊膜移植聯(lián)合小梁切除術(shù)用于青光眼再手術(shù)的觀察[J].國際眼科雜志，2008，8（1）：156～157.

[2]王寧利，魏文斌.眼科專題講座[M].1版.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：114.

[3]岳軍等.小梁切除聯(lián)合羊膜植入和鞏膜瓣松解縫線治療難治性青光眼[J].中華眼科雜志，2003，39（8）：476-480.

[4]萬修華，姚克.羊膜在重建健康眼球表層中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊，1999,23(2)：109-113.

[5]孫凌宏.小梁切除聯(lián)合羊膜移植用于青光眼再手術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（12）：847-848.

[6]Fimgeret M,Lewis TL.Primary Care of the Glancoma[M].McGraw－Hill,2001，65：172-178.

[7]高殿文.羊膜移植在抗青光眼手術(shù)中的應(yīng)用研究[G]//第六次東北亞國際眼科學(xué)術(shù)會議論文匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009,12-13.