改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)用于監(jiān)護(hù)病房病人的臨床研究

余奕軍 劉小雄 宋 婷 李志明

江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，江西南昌 330006

經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)因其操作簡(jiǎn)便、快捷、安全的特點(diǎn),目前在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用并在臨床上不斷改進(jìn)發(fā)展之中。為了觀察改良式經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)的效果，該院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)從2008年10月—2011年2月對(duì)45例ICU患者利用現(xiàn)有國(guó)產(chǎn)操作器械替代進(jìn)口器械予以改進(jìn)完善，使得經(jīng)皮氣管切開術(shù)更好開展,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者共45例,男31例,女14例;年齡16～65歲。腦損傷術(shù)后19例,胸部創(chuàng)傷15例,高位脊髓損傷截癱3例,支氣管擴(kuò)張合并肺部重度感染呼吸衰竭7例,胸腺瘤重癥肌無力術(shù)后1例。上述45名標(biāo)準(zhǔn)的病人按入院先后隨機(jī)病例分組，分A組-傳統(tǒng)式外科開放氣管切開組(OT組)，B組-使用進(jìn)口經(jīng)皮氣管切開器械組(PDT組)，C組-使用改良后的替代氣管切開器械組(改良 IPDT組)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、呼吸、心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。預(yù)先準(zhǔn)備好呼吸機(jī),操作前吸凈口腔痰液?；颊咻o用異丙酚50～100 mg靜脈注射鎮(zhèn)靜。A組—采用外科普通氣管切開包。切開方法是傳統(tǒng)式外科開放氣管切開法。B組—采用經(jīng)皮穿剌氣管切開套件,其中包括手術(shù)刀、穿刺套管針、“J”型導(dǎo)絲、擴(kuò)張導(dǎo)管、專用擴(kuò)張鉗、專用帶套芯氣管套管等。切開方法是Portex(GWDF)法。C組—使用國(guó)產(chǎn)替代器械,包括自制的外徑不同的不銹鋼擴(kuò)張器，中心靜脈包用的插管導(dǎo)絲，硬膜外18號(hào)穿刺針，手術(shù)刀，仿制改造的擴(kuò)張彎鉗，國(guó)產(chǎn)蘇嘉牌帶套芯氣管套管，可卡住硬膜外穿刺針的塑料卡口阻止器。切開方法是Portex(GWDF)法基礎(chǔ)上增加阻止器的使用。

1.2.2 操作過程 A組采用傳統(tǒng)式外科開放氣管切開?；颊呷⊙雠P位墊高位,于第2、3或3、4氣管軟骨環(huán)間隙正中位為切開穿刺點(diǎn)[1];消毒鋪巾,左手食指和中指固定氣管,局部麻醉后,于穿刺點(diǎn)處橫向切開1.5～2.0 cm皮膚,逐層鈍性分離組織直至暴露氣管軟骨環(huán)，切開后置入7～8號(hào)金屬套管或一次性氣管套管，術(shù)畢妥善固定。

B組采用導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗法(GWDF)。術(shù)前檢查氣囊是否漏氣。體位，穿刺點(diǎn)選擇，局麻，皮膚切開步驟同上組，局麻和氣管穿刺時(shí)回抽避免損傷小血管。用套管針在切口中點(diǎn)向足側(cè)45°傾斜角進(jìn)行氣管試穿刺，進(jìn)入氣管內(nèi)可見氣泡溢出,從套管針的外套管將“J”形導(dǎo)絲送入氣管腔內(nèi),用擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺口;再用專用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲穿透氣管前壁,橫向撐開,適度擴(kuò)大氣管創(chuàng)口,拔出擴(kuò)張鉗后將組裝好的帶內(nèi)套芯的氣管套管順導(dǎo)絲推入氣管腔內(nèi),退出導(dǎo)絲和內(nèi)套芯,吸痰,將氣囊充氣,墊切口紗布,固定帶固定好,術(shù)畢。C組穿刺方法同B組。用帶塑料卡口阻止器（阻止器定位離針尖2 cm）的硬膜外18號(hào)穿刺針行氣管試穿刺,刺破氣管時(shí)卡口阻止器即能固定位置避免深入，將中心靜脈包用的插管導(dǎo)絲置入，用不銹鋼擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺口，將仿制改造的擴(kuò)張彎鉗沿導(dǎo)絲穿透氣管前壁,后續(xù)操作同B組至術(shù)畢。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及數(shù)據(jù)記錄

3 組病人均用美國(guó)通用DASH4000多功能監(jiān)護(hù)儀，記錄BP,HR,SPO2并記錄手術(shù)時(shí)間，出血量，切口大小，比較手術(shù)費(fèi)用及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，并行t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

PDT組，改良PDT組在手術(shù)時(shí)間，切口大小，出血量方面比OT組有明顯差異，PDT組，改良PDT組間無明顯差異。OT組和改良PDT組在手術(shù)費(fèi)用方面較PDT組明顯降低（P＜0.05）。并發(fā)癥方面3組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1,表2。

3 討論

表1 三組氣管切開術(shù)比較（±s）

表1 三組氣管切開術(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口大小(cm) 手術(shù)費(fèi)用(元) 術(shù)中出血量（mL）<1010～30 >30 A組B組C組15151523.26±5.3711.31±2.7910.52±2.563.04±0.511.73±0.321.76±0.23273.23±50.671636.32±637.23296.59±47.240671871311

表2 三組氣管切開術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]

經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)是近年來危重病醫(yī)學(xué)開展一項(xiàng)較新技術(shù),其采用“穿刺+引導(dǎo)鋼絲+特制擴(kuò)張管擴(kuò)張鉗+引導(dǎo)氣管切開套管”的技術(shù),相對(duì)于在手術(shù)室進(jìn)行常規(guī)氣管切開的傳統(tǒng)方法來說,這種方法有迅速、有效，單人可操作等多方面的明顯優(yōu)勢(shì)[1-2]。但如同任何新技術(shù)一樣，經(jīng)皮氣管切開術(shù)亦存在局限性及可能發(fā)生的并發(fā)癥[3]。已有文獻(xiàn)對(duì)于PDT發(fā)生如：張力性氣胸 ,皮下氣腫,定位錯(cuò)誤,穿刺失敗,血管損傷出血,傷口接觸感染[4]等并發(fā)癥的報(bào)道。以上報(bào)道中除操作者人為失誤外,多與操作過程中刺激病人呼吸道,經(jīng)神經(jīng)反射傳導(dǎo)至咳嗽中樞,引起突然頻繁劇烈嗆咳,病人無法耐受配合手術(shù)操作,加之ICU病人本身多合并有其它基礎(chǔ)病癥及伴有呼吸道不同程度的感染,進(jìn)而引起一系列的其它并發(fā)癥。所以強(qiáng)調(diào)的是臨床治療中PDT應(yīng)該都是由已掌握常規(guī)氣管切開術(shù)的熟練醫(yī)師在適當(dāng)鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜輔助措施、并有嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下完成的，操作時(shí)應(yīng)小心慎重。將現(xiàn)有國(guó)產(chǎn)操作器械替代進(jìn)口器械予以改進(jìn)完善，增加阻止器減小對(duì)病人刺激，提高操作安全性降低并發(fā)癥的可能發(fā)生率。同時(shí)可以降低成本，減少病人費(fèi)用[5]。

該次研究中改良PDT組在手術(shù)時(shí)間，切口大小，出血量方面與OT組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良PDT組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但OT組和改良PDT組在手術(shù)費(fèi)用方面較PDT組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥方面3組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與臨床報(bào)道相符合。

臨床上有大量需要?dú)夤芮虚_此類治療的病人。使用改良后的國(guó)產(chǎn)替代氣管切開器械可以輔助經(jīng)皮氣管切開術(shù)這方面技術(shù)優(yōu)勢(shì)的更好開展,提高ICU危重患者臨床治療水平[5]，達(dá)到臨床治療技術(shù)操作安全可靠、費(fèi)用低廉的滿意效果，并為以后進(jìn)一步研究提供參考。具有可操作性和社會(huì)推廣價(jià)值。

[1]余奕軍,莫蓓.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23（5）：699-700.

[2]趙世彪,于剛,蔣崇碧.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)38例的臨床應(yīng)用[J].中華急癥醫(yī)學(xué)雜志,2004,12（5）：342.

[3]劉薇,鄭濤,朱世宏,等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28（51）：91.

[4]侯大鵬,韓承河,王婧,等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)并發(fā)癥的回顧性分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26（6）：460-461.

[5]劉池拽,師天雄,寧曄,等.改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在危急重患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23（11）：1689-1690.