小兒短小手術(shù)的靜脈全麻探討與分析

李顯碧 衡孝伶 魯舜蓉 孟增強(qiáng)

四川省江油市人民醫(yī)院麻醉科，四川江油 621700

短小手術(shù)中小兒基本不合作，手術(shù)的麻醉必須采用全麻，較大或需肌松的手術(shù)采用氣管插管靜脈全麻安全性高，而短小手術(shù)就可單純采用單次靜脈推注氯胺酮1～2 mg/kg后、丙泊酚4 mg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵入1%左右吸入麻醉劑（異氟烷）進(jìn)行靜脈復(fù)合全麻。因小兒咽喉部相對(duì)狹小，易致咽喉部水腫而并發(fā)呼吸困難，肺部炎癥，故氣管插管復(fù)合全麻可增加麻醉并發(fā)癥，而采用靜脈復(fù)合全麻可以避免，應(yīng)同時(shí)備好氣管插管的所有設(shè)備，保證患兒生命安全。為了探討安全可靠，同時(shí)蘇醒又快的靜脈復(fù)合全麻方法，現(xiàn)以2008年6月—2012年6月期間的486例小兒為研究對(duì)象，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇1～8歲小兒486例，ASA分級(jí)：1～2級(jí)，擬行擇期手術(shù)，術(shù)前檢查完善。隨機(jī)將小兒的短小手術(shù)分別采用靜脈復(fù)合全麻、氣管插管復(fù)合全麻。

1.2 麻醉方法

隨機(jī)將1～8歲（表1）的兒童，行腹股溝斜疝高位結(jié)扎、鞘膜翻轉(zhuǎn)、簡單的內(nèi)固定取出、睪丸下降固定（表2）手術(shù)分為A、B、C組。阿托品0.1 mg/5kg術(shù)前30 min肌注，入室后開放靜脈通道。A組：采用單次氯胺酮1～2 mg/kg靜脈推注后、丙泊酚3 mg/kg每小時(shí)靜脈維持+面罩密閉吸入1%左右的麻醉藥 （異氟烷）維持，在消毒前5 min給藥者，手術(shù)開始時(shí)，麻醉深度已滿足手術(shù)要求，準(zhǔn)備縫皮下時(shí)，停吸入及丙泊酚，99.8%的患兒手術(shù)結(jié)束后15 min，平穩(wěn)蘇醒，而無明顯的煩燥、哭鬧，安全送入病房；B組:咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+氯胺酮1～2 mg/kg靜脈復(fù)合麻醉，間斷靜脈推注氯胺酮0.5 mg/kg以維持麻醉深度。術(shù)中視患兒體動(dòng)間斷靜脈推注氯胺酮0.5 mg/kg，將滿足手術(shù)要求，手術(shù)結(jié)束后30～50 min蘇醒，98%的患兒有煩躁、分泌物多等，安全送入病房；C組：采用氣管插管復(fù)合全麻，咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg+維庫溴胺0.15 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)，采用丙泊酚4 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.4 μg/（kg·min）維持麻醉深度，氣道壓15 cm HO2以下，潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率視年齡而定，誘導(dǎo)時(shí)給地塞米松0.15 mg/kg，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，縫皮下時(shí)停麻醉藥，手術(shù)結(jié)束后，機(jī)控呼吸，直到患兒嗆咳，轉(zhuǎn)換為自主呼吸，觀察潮氣量恢復(fù)在正常范圍，確認(rèn)蘇醒后拔管，繼續(xù)觀察生命體征平穩(wěn)10 min，手術(shù)結(jié)束后40 min左右完全蘇醒，90%訴咽喉不適，安全送入病房；A、B、C各組均術(shù)中持續(xù)吸入純氧、監(jiān)測 ECG、BP、SPO2、PetCO2,維持于正常范圍（表3）。

表1 1～8歲一般資料的統(tǒng)計(jì)

表2 1～8歲手術(shù)種類統(tǒng)計(jì)

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：記錄患兒從術(shù)畢到自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喉反射恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、語言有反應(yīng)時(shí)間、完全蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

表3 麻醉藥物統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

3 組方法比較結(jié)果可見，小兒20 min內(nèi)且不需肌松的短小手術(shù)，采用單次靜脈推注氯胺酮誘導(dǎo)、丙泊酚+低濃度的吸入維持麻醉，患兒呼吸、喉反射、睜眼語言反應(yīng)、完全蘇醒時(shí)間明顯縮短，是一種安全可靠的麻醉，術(shù)中麻醉平穩(wěn)，創(chuàng)造了很好的手術(shù)環(huán)境，患兒蘇醒平穩(wěn)，且蘇醒時(shí)間明顯縮短，減少了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，避免了氣管插管復(fù)合全麻的并發(fā)癥，減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，見表4。

表4 手術(shù)結(jié)束后蘇醒時(shí)間比較結(jié)果（min±3）

3 討論

麻醉藥應(yīng)用不當(dāng)是蘇醒延遲的主要原應(yīng)。異丙酚是一種短效的靜脈麻醉藥，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，消除半衰期較短，反復(fù)用藥無蓄積作用，蘇醒迅速、安全，有良好的鎮(zhèn)靜抗惡心、嘔吐躁動(dòng)作用，但鎮(zhèn)痛作用較弱；氯胺酮起效快，靜脈注射后1 min血漿內(nèi)藥物濃度達(dá)峰值，單次給藥，蘇醒迅速，對(duì)心血管有興奮交感神經(jīng)作用，對(duì)呼吸的影響較輕。氯胺酮進(jìn)入血循環(huán)后大部分進(jìn)入腦組織，然后再分布于全身組織中，主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化成去甲氯胺酮，其作用強(qiáng)度約為氯胺酮的1/5～1/3，使得神志恢復(fù)后仍有較長時(shí)間的嗜睡狀態(tài)，再逐步代謝成無活性的化合物經(jīng)腎排出，僅有2.5%的氯胺酮原形經(jīng)尿排出。重復(fù)給藥時(shí)，自我誘發(fā)的酶性誘導(dǎo)能使此藥產(chǎn)生耐藥性。氯胺酮在靜脈麻醉藥中，鎮(zhèn)痛效果良好，尤其是體表鎮(zhèn)痛，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有交感興奮作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響輕微，缺點(diǎn)是麻醉中肌肉緊張、蘇醒期有致幻、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。氯胺酮與異丙酚配合使用彌補(bǔ)了各自的不足，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、蘇醒快、術(shù)后無躁動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)；低濃度的吸入麻醉藥，減少了氯胺酮的藥量，使蘇醒時(shí)間縮短；芬太尼個(gè)體差異大，屬于脂溶性，容易蓄積，加之氯胺酮反復(fù)給藥，可使蘇醒時(shí)間明顯延長；氣管插管全麻術(shù)后咽喉部水腫、疼痛、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可能導(dǎo)致呼吸困難，因?yàn)樾汉聿肯鄬?duì)地較成人長，為漏斗形，富有血管及淋巴組織，易發(fā)生炎性腫脹。由于喉腔及聲門部較狹小，輕度炎癥或水腫時(shí)，容易發(fā)生呼吸困難，加之插管對(duì)氣道黏膜纖毛有一定損傷，影響氣道分泌物的排除，增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉操作技術(shù)要求高，價(jià)格昂貴，增加患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998（3）.

[2]keithG Allman，lainH Wilson.著.王東信，張利萍，楊拔賢.譯.牛津臨床麻醉手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006（1）：758-759.

[3][美]Peter.Dunnzhu.于泳浩，主譯.《麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊(cè)[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2009（7）：420，438.