目標(biāo)卡在提高糖尿病患者自我管理行為中的價(jià)值初探

歐曉英，王東川，李廣群

糖尿病教育是糖尿病綜合治療“五駕馬車”經(jīng)典策略之基礎(chǔ)和根本，而自我管理教育是糖尿病教育的核心，糖尿病管理最佳狀態(tài)是教育與管理完美結(jié)合［1］。目標(biāo)管理強(qiáng)調(diào)自主、自治和自覺［2］，把教育效果作為管理的起點(diǎn)和終點(diǎn)。本研究于2010－03 至2011－02 將目標(biāo)管理理論應(yīng)用于住院糖尿病患者健康教育，結(jié)合個(gè)體，施予恰當(dāng)方法、流程及策略，旨在提高患者自我管理行為。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 180 例均為我院住院患者，年齡13 ～83 歲，平均(50.33 ±8.64)歲，男93 例，女87 例。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為糖尿病、正接受藥物治療、有接受教育愿望及配合實(shí)施能力的患者;排除年齡＞84 歲、生活不能自理、有溝通障礙和拒絕接受教育者;剔除資料不全、住院時(shí)間＜7 d 和中途退出本研究者。將研究對(duì)象按住院號(hào)奇偶分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各90例。對(duì)照組年齡(50.27 ±8.18)歲，住院(11.65 ±3.67)d;實(shí)驗(yàn)組年齡(50.40 ±9.11)歲，住院(10.98 ±3.79)d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自制目標(biāo)卡(總卡與分卡)?？偪ㄖ谱鞒烧郫B硬卡，內(nèi)容根據(jù)4 種量表擬定，由患者個(gè)人基本資料、糖尿病態(tài)度、糖尿病(成人)知識(shí)量、自護(hù)行為4 部分組成，每部分有若干項(xiàng)，每項(xiàng)含若干條，如基本資料包括吸煙、飲酒、文化程度、并發(fā)癥、治療方案遵循等。分卡制作成軟卡，由自管現(xiàn)狀和干預(yù)點(diǎn)、目標(biāo)和計(jì)劃、效果評(píng)估3 部分組成固定格式，每部分含若干內(nèi)容空白項(xiàng)，使用時(shí)需逐項(xiàng)逐條填寫，評(píng)估部分含7 項(xiàng)且用分值表示?？偂⒎挚ňm用于本研究所有患者，需協(xié)同作用，前者內(nèi)容固定、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，作為自我管理教育總目標(biāo)和綱領(lǐng)性測(cè)評(píng)、擬定分卡內(nèi)容的依據(jù);后者內(nèi)容由專職教員完整擬定后僅代表某患者情況。

表1 兩組住院糖尿病患者一般資料比較(n=90)

1.2.2 研究方法 兩組教育過程及措施一致，但管理策略不同，對(duì)照組行常規(guī)管理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)教育基礎(chǔ)上加用目標(biāo)卡管理，通過3 次測(cè)評(píng)比較兩組患者自我管理行為差異?？偂⒎挚▍f(xié)同作用流程:將卡片及時(shí)應(yīng)用于入院當(dāng)天，專職教員攜兩套卡片與患者一對(duì)一、面對(duì)面交流，按分卡格式逐項(xiàng)逐條提問。結(jié)合個(gè)體回答情況，以總卡為指導(dǎo)評(píng)估患者入院現(xiàn)狀，擬定該患者目標(biāo)、計(jì)劃和實(shí)施步驟(均以要點(diǎn)表示)填寫在分卡相應(yīng)空白欄。教員根據(jù)內(nèi)容逐條實(shí)施，不能隨意改變，按期評(píng)估效果將分值填寫在相應(yīng)位置，如某評(píng)估項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，以此為現(xiàn)狀重復(fù)上述流程進(jìn)入下一循環(huán)周期，重新擬定目標(biāo)、修改計(jì)劃、實(shí)施步驟和措施。如某患者入院時(shí)吸煙15根/d，擬定戒煙目標(biāo)(在第2 次測(cè)評(píng)時(shí)減少至8 根/d)，采取聽音樂、散步等分散注意力等措施;第2 次測(cè)評(píng)戒煙效果，以此為現(xiàn)狀，再次擬定目標(biāo)、計(jì)劃和措施等，在教育循環(huán)中協(xié)同作用。

1.2.3 測(cè)評(píng)方法 兩組測(cè)評(píng)次數(shù)、時(shí)間和指標(biāo)均一致，時(shí)間定于入院當(dāng)天、管理后第7 天和出院時(shí)。指標(biāo)包括自我管理、糾正飲食、血糖監(jiān)測(cè)、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、戒煙、心理調(diào)整、臨床數(shù)據(jù)共7 項(xiàng)，每項(xiàng)含若干條目。臨床數(shù)據(jù)項(xiàng)由空腹、餐前、餐后血糖及達(dá)標(biāo)率、低血糖發(fā)生率等條目組成，每項(xiàng)得分分4 個(gè)等級(jí)(0 ～3 分)，即未做到或未達(dá)標(biāo)0 分，部分做到或達(dá)標(biāo)1分，大部分做到或達(dá)標(biāo)2 分，完全做到或達(dá)標(biāo)3 分。由于各分項(xiàng)含條目數(shù)不同，為使評(píng)價(jià)時(shí)具有可比性，分析時(shí)轉(zhuǎn)為十分制計(jì)分［3］，得分越高表明該患者教育與管理效果越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組首次測(cè)評(píng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);實(shí)驗(yàn)組第2 次(臨床數(shù)據(jù)除外)、第3 次測(cè)評(píng)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);實(shí)驗(yàn)組3 次測(cè)評(píng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);對(duì)照組3 次測(cè)評(píng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組住院糖尿病患者自我管理行為測(cè)評(píng)比較(n=90;±s)

表2 兩組住院糖尿病患者自我管理行為測(cè)評(píng)比較(n=90;±s)

注:與對(duì)照組比較，①P ＜0.01

第1次測(cè)評(píng)第2次測(cè)評(píng)第3次測(cè)評(píng)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組自我管理5.97 ±2.186.07 ±2.207.13 ±2.01①6.37 ±2.268.07 ±1.18①實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組6.27 ±2.18糾正飲食6.17 ±1.186.27 ±1.277.13 ±2.01①6.97 ±1.208.07 ±1.18①7.03 ±2.09血糖監(jiān)測(cè)6.27 ±0.986.37 ±1.037.31 ±1.80①6.43 ±1.028.07 ±1.18①6.47 ±1.11堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)5.07 ±1.395.21 ±1.287.95 ±1.60①5.55 ±1.348.37 ±1.18①5.37 ±1.31戒煙5.37 ±1.085.27 ±1.137.86 ±1.95①5.23 ±1.678.97 ±1.03①5.19 ±1.17心理調(diào)整5.67 ±1.935.53 ±1.487.64 ±1.56①5.71 ±1.508.19 ±1.78①6.07 ±1.37臨床數(shù)據(jù)4.93 ±1.075.23 ±1.356.17 ±1.795.74 ±1.468.03 ±1.78①6.05 ±1.46

3 討論

3.1 目標(biāo)卡的優(yōu)點(diǎn) 自我管理教育因管理模式不同有所區(qū)別。常規(guī)管理是隨意性教育狀態(tài)，受科室重視度、喜好及教員知識(shí)影響而不同，使得目標(biāo)不明、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，沒有評(píng)估無從查證教育效果;加用目標(biāo)卡協(xié)同作用于患者自我管理專項(xiàng)教育，是科學(xué)教育狀態(tài)，目標(biāo)明確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、流程清晰、措施具有針對(duì)性、系統(tǒng)性和連續(xù)性，突出教育與管理的整體性、計(jì)劃性，能規(guī)避常規(guī)管理中的問題，以自我管理行為增強(qiáng)及能力提高為最終目標(biāo)。

本研究表明，加用目標(biāo)卡對(duì)患者自我管理教育的效果優(yōu)于常規(guī)管理，目標(biāo)卡能夠一定程度上增強(qiáng)患者自我約束力，自覺戒煙、糾正飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、配合血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)整心態(tài)，盡量使服藥、飲食、生活方式等與標(biāo)準(zhǔn)一致，提高糖尿病患者自我管理作用［4］，此效果與患者治療依從性提高有關(guān)［5］。目標(biāo)卡有外形直觀、內(nèi)容全面、標(biāo)準(zhǔn)明確等特點(diǎn)，改變了以往資料多、內(nèi)容煩瑣常遺漏、教育目的不明、思路不清等缺陷。主分卡協(xié)同作用中，分卡充分尊重個(gè)體，干預(yù)點(diǎn)、目標(biāo)、計(jì)劃和措施都是針對(duì)某患者量身定做，能直接解決該患者自我管理暴露出的問題，促進(jìn)教育效果達(dá)標(biāo)。

本研究中實(shí)驗(yàn)組測(cè)評(píng)分依次提高，說明自我管理行為隨著卡片應(yīng)用時(shí)間而逐步增強(qiáng)。兩組第2 次測(cè)評(píng)中臨床數(shù)據(jù)分值無明顯變化，與血糖控制達(dá)標(biāo)率和低血糖發(fā)生率有關(guān)(前者與分值成正比，后者成反比)，由于實(shí)驗(yàn)組患者入院后快速血糖控制達(dá)標(biāo)同時(shí)引起低血糖發(fā)生，平均血糖由入院(13.4 ±2.7)mmol/L 降至(9.8 ±1.1)mmol/L，低血糖發(fā)生率由2.2%升至8.8%，故分值抵消導(dǎo)致與對(duì)照組數(shù)據(jù)相近。

3.2 目標(biāo)卡應(yīng)用存在的問題 (1)某些因素導(dǎo)致效果評(píng)估不全或失真:HbA1c 屬3 個(gè)月檢測(cè)項(xiàng)目，血脂需服用降脂藥一段時(shí)間后才能檢測(cè)療效，受住院時(shí)間限制，無法判斷目標(biāo)卡對(duì)兩者的影響;首次測(cè)評(píng)中低血糖發(fā)生率是追訴入院前2周的情況，患者主觀感受影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，導(dǎo)致臨床數(shù)據(jù)第2次測(cè)評(píng)偏差，無法判斷客觀情況。(2)受專職護(hù)士有限、一對(duì)一工作模式等因素影響，對(duì)文化低、生活不能自理、年齡較大者顯得束手無策。(3)護(hù)患關(guān)系和教員能力制約卡片順利應(yīng)用，患者對(duì)教員的信任度決定了擬定的計(jì)劃、教育點(diǎn)、步驟及措施與患者實(shí)際需求的相符程度。

3.3 改進(jìn)策略 (1)加強(qiáng)入院后服務(wù)流程控制，建立良好護(hù)患關(guān)系，使患者信任、交流順暢，建立應(yīng)用卡片基礎(chǔ);(2)加強(qiáng)教員脫產(chǎn)訓(xùn)練或進(jìn)修，拓寬視野及知識(shí)面，提高綜合素質(zhì)和發(fā)現(xiàn)解決問題能力，為卡片應(yīng)用提供技術(shù)保障;(3)加強(qiáng)教員責(zé)任心、教育質(zhì)量流程控制，提高識(shí)別患者主觀影響，規(guī)避臨床數(shù)據(jù)偏差等，保證測(cè)評(píng)準(zhǔn)確、客觀有意義;(4)根據(jù)患者情況動(dòng)態(tài)修正教育關(guān)注點(diǎn)、計(jì)劃和措施，滿足患者所需;(5)定期回訪，主動(dòng)收集HbA1c 和血脂等數(shù)據(jù)，全面評(píng)估，同時(shí)加強(qiáng)患者自我約束并激發(fā)周圍人群共同參與抵抗糖尿病，延續(xù)自我管理作用，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，延緩和減少并發(fā)癥。

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