血液灌流搶救重度急性中毒患者的臨床觀察

葉家駿 李東華 鄧活青 姚淑雯

(廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 廣東廣州 510800)

重度急性中毒可造成多臟器官損害，傳統(tǒng)治療效果極差，搶救成功率較低。血液灌流是目前臨床上一種非常有效的血液凈化治療手段，尤其在藥物及毒物中毒等方面可取得理想效果，是臨床搶救危重中毒患者重要措施之一［1］。近年來(lái)，我們將血液灌流技術(shù)應(yīng)用于搶救急性重度中毒的患者，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組急性重度藥物或毒物中毒患者共50例，其中男22例，女28例，平均34．7歲，中毒時(shí)間1～24h。中毒物質(zhì)種類:鎮(zhèn)靜催眠類藥物中毒10例(安定中毒7例，魯米那中毒2例，利眠靈中毒1例);有機(jī)磷中毒17例(敵敵畏中毒8例，樂(lè)果中毒5例，1605中毒3例);精神病藥中毒7例(氯氮平中毒4例，氯丙嗪中毒3例);老鼠藥中毒6例;毒蛇咬傷5例;百草枯中毒3例;魚(yú)膽中毒2例。就診患者均有不同程度的呼吸抑制、神志恍惚或昏迷、抽搐、肺水腫、心律失常、休克。入院后即行全面體格檢查，化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、心電圖等?；颊呷鲈呵?，再對(duì)上述項(xiàng)目復(fù)查。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 50例急性重度中毒患者血液灌流前后臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)結(jié)果(例)

1．2 治療方法

1．2．1 常規(guī)綜合治療。所有患者根據(jù)病情給予洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、輸液;酌情應(yīng)用脫水劑、利尿劑、呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑等;休克者擴(kuò)容抗休克治療;呼吸衰竭者行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸;有機(jī)磷中毒者應(yīng)用微泵持續(xù)靜注阿托品，間斷靜注氯磷定等，盡快達(dá)到阿托品化等。

1．2．2 血液灌流。使用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA230型血液灌流器。將灌流器以靜脈端向下、動(dòng)脈端向上固定于支架上，分別用500mL的5%葡萄糖注射液和1500mL生理鹽水先后沖洗灌流器和管路，并輕輕拍打轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，排除灌流器和管路內(nèi)氣泡和微粒，最后用含20mg肝素的500mL生理鹽水灌滿管路并保留10min使之肝素化;選擇合適的動(dòng)、靜脈穿刺建立通道，首次以lmg/kg靜脈注射低分子肝素，10min后開(kāi)始灌流，2Omin后，追加5～8mg，以后根據(jù)情況0．5h追加5～8mg，平均應(yīng)用肝素60mg，血液流速以50mL/min開(kāi)始逐漸增加為200～250mL/min，每次灌流時(shí)間為2～3h，結(jié)束后自管路動(dòng)脈端回血。若24h患者再次昏迷或還未蘇醒可再次實(shí)施灌流。

2 結(jié)果

所有患者住院4～15d，46例獲搶救成功，治愈后出院，4例死亡，搶救成功率92%。見(jiàn)表2。死亡3例系有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(敵敵畏中毒2例，樂(lè)果中毒1例，原因是服藥量大，中毒時(shí)間長(zhǎng)，死于多臟器衰竭);死亡1例系毒蛇咬傷(原因是中毒時(shí)間長(zhǎng)，延誤搶救)。實(shí)施血液灌流搶救過(guò)程中，無(wú)一例出現(xiàn)微粒栓塞及凝管現(xiàn)象;無(wú)一例出血;有4例出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)補(bǔ)液處理后很快糾正;灌流后12h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清40例，6例在第2次灌流后昏迷逐漸變淺至清醒。見(jiàn)表1。

表2 血液灌流搶救50例急性重度中毒患者療效觀察(例)

3 討論

血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附材料的灌流器中，通過(guò)接觸血液使其中的外源性毒物、內(nèi)源性代謝產(chǎn)物、化學(xué)或生物性(包括免疫性)產(chǎn)物、過(guò)量用藥等被吸附而凈化［2］，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。目前，鑒于有關(guān)疾病的機(jī)制及檢測(cè)方法尚不完善，導(dǎo)致血液灌流療法的臨床適用范圍還不十分確定。此療法雖已推廣多年，但需要深入研究解決的問(wèn)題仍很多，吸附材料性能的突破成為進(jìn)一步拓展該療法應(yīng)用范圍的關(guān)鍵。

目前，血液灌流主要用于搶救藥物過(guò)量及毒物中毒，有效率大于90%。本組50例重度急性中毒患者入院后，均常規(guī)綜合治療后行血液灌流治療，治愈46例，死亡4例，搶救成功率92%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。在搶救中毒物質(zhì)種類中，有機(jī)磷中毒17例，鎮(zhèn)靜催眠類藥物中毒10例，精神病藥中毒7例，其他中毒16例。在實(shí)施血液灌流搶救過(guò)程中，無(wú)1例出現(xiàn)微粒栓塞及凝管現(xiàn)象;無(wú)1例出血;有4例出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)補(bǔ)液處理后很快糾正。本組4例死亡患者中，3例系有機(jī)磷中毒，原因是服藥量大，中毒時(shí)間長(zhǎng)，死于多臟器衰竭;死亡1例系毒蛇咬傷，原因是中毒時(shí)間長(zhǎng)，延誤搶救。

血液灌流對(duì)于吸附性能很高的藥物或毒物中毒具有肯定療效，已廣泛應(yīng)用于各類急性藥物或毒物中毒的搶救治療［3，4］。在實(shí)施血液灌流療法中，我們的體會(huì)有:①血液灌流越早實(shí)施，效果越好。本組4例死亡患者均為中毒48h后才行血液灌流治療，終因中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而無(wú)法挽回生命。因此，中毒者在迅速采取常規(guī)綜合治療后，應(yīng)該在患者服毒8h內(nèi)實(shí)施血液灌流療法，將體內(nèi)的毒物盡快吸附并排出體外。②研究表明:液灌流操作中，體外循環(huán)中血流速度與治療效果高度相關(guān)，速度較慢則需要治療的時(shí)間相對(duì)較短，速度過(guò)慢易出現(xiàn)凝血現(xiàn)象;速度過(guò)快所需治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。因此，血體外循環(huán)血流速度調(diào)整至100～200ml/min為宜。③灌流治療的時(shí)間與次數(shù):每次灌流治療的時(shí)間取決于灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度。因此，可根據(jù)吸附材料的吸附飽和狀態(tài)或臨床需要每隔2h更換一個(gè)灌流器，一般情況下一次灌流時(shí)間不超過(guò)6h。對(duì)于巴比妥類等脂溶性較高的中毒物質(zhì)，其進(jìn)人體內(nèi)后主要分布在脂肪組織，形成暫時(shí)儲(chǔ)存狀態(tài)，一次治療結(jié)束后，脂肪組織中的相關(guān)物質(zhì)的繼續(xù)釋放入血。此時(shí)，可依據(jù)不同中毒物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。④在實(shí)施血液灌流搶救有機(jī)磷中毒中，因灌流可使體內(nèi)阿托品丟失，在達(dá)到阿托品化后，不能過(guò)早減量。⑤血液灌流只能清除血液中的毒物，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，且要積極采取其它相應(yīng)的治療措施，如:吸氧、洗胃、導(dǎo)瀉、強(qiáng)心、維持呼吸、升壓、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等。

［1］ Kariner JS，Tionbo N，Epstein CJ，et a1．Neonatal mouse cardiac myocytes exhibit cardioprotection induced by hypoxic and pharmacologic preconditioning and by transgenic overexpression of human Cu/Zn superoxide dismutase［J］．J Mol Cell Cardiol，2000，32(10):1779

［2］ Fliss H ，Gattinger D．Apoptosis in ischemic and reperfused rat myocardium［J］．Circ Res，1996，79:949

［3］ 董長(zhǎng)平，洪世瓊，徐淑雛．血液灌流搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒30例分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(14):1546

［4］ 蔡愛(ài)紅，張雅君，楊 晶．血液灌流搶救殺鼠藥中毒9例臨床觀察［J］．黑龍江醫(yī)學(xué)，2002，26(11):847