主動脈壁內(nèi)血腫急性發(fā)作期的多層螺旋CT診斷

朱 杰 裴昌軍 裴 敏 沈 雨

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院影像科 江蘇泗洪 223900)

主動脈壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma，AIH)是一種特殊類型的主動脈夾層，也稱為不典型夾層，是主動脈壁滋養(yǎng)血管破裂，血液進入主動脈壁內(nèi)形成的一種內(nèi)涵性血腫，其血腫與主動脈腔不相通［1，2］。本病急性發(fā)作期臨床發(fā)病急，病情兇險，與主動脈夾層(aortic dissection，AD)發(fā)病癥狀相似。因此如何有效、準確、快速的診斷對主動脈壁內(nèi)血腫患者預(yù)后至關(guān)重要。由于其特殊的發(fā)病機制和影像學(xué)特點，多層螺旋CT在本病的診斷中作用關(guān)鍵。我院2009年10月～2011年7月16例確診為主動脈壁內(nèi)血腫患者，對其病例資料進行分析，總結(jié)其多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)特點，旨在進一步探討此病的CT表現(xiàn)特點，以期提高對此病的認識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集了我院16例AIH確診患者，其中男11例，女5例，年齡50～89歲，平均66歲。均為急性發(fā)病患者，臨床表現(xiàn)為急性胸背部或腹部撕裂樣疼痛。15例患者均有高血壓病史，1例患者無明確高血壓病史。

1．2 方法 采用西門子Emotion 6 CT機掃描，掃描參數(shù)管電壓130KV，管電流70mAs，準直器寬度3mm，螺距0．85。采用平掃和增強對比2種掃描方式。增強掃描方式，對比劑采用碘海醇，濃度為300I/mL，劑量100mL，流速3．5 ～5mL/s，掃描延時時間20～30s。掃描結(jié)束在工作站進行后處理，采用多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)得到圖像。

參照主動脈夾層Stanford分型，升主動脈受累的為A型，升主動脈不受累的為B型。AIH的診斷標準為主動脈壁呈新月形或同心圓形增厚，且增厚的血管壁≥5 mm，增強后其血管壁無強化，無明確的內(nèi)膜片顯示。伴發(fā)主動脈內(nèi)膜鈣化者可見鈣化斑內(nèi)移。

2 結(jié)果

在16例AIH中，A型為1例，B型為15例，其中1例合并主動脈夾層。CT表現(xiàn):平掃方法可見主動脈壁新月形或環(huán)形增厚，伴有內(nèi)膜鈣化者鈣化斑內(nèi)移。增強對比掃描表現(xiàn)為真腔明顯均勻強化，血腫及其主動脈壁表現(xiàn)為新月形或環(huán)形的中、低密度影，內(nèi)緣可顯示毛糙(提示伴發(fā)小潰瘍)，且血腫及其壁的厚度＞5mm，伴發(fā)中動脈夾層時清晰顯示真假腔及未強化的壁內(nèi)血腫。MPR能很好地顯示AIH的部位及范圍，主動脈管壁的厚度及其管腔的寬度，見圖1～4。

圖1 (a－c) 主動脈壁內(nèi)血腫合并主動脈夾層病變范圍。圖2 主動脈壁內(nèi)血腫合并主動脈內(nèi)膜，鈣化斑內(nèi)移。圖3 主動脈壁內(nèi)血腫伴主動脈內(nèi)膜不規(guī)則，小潰瘍形成。圖4 MRP重建，可清晰顯示病變范圍。

3 討論

AIH指血管壁內(nèi)發(fā)生血腫的特殊主動脈夾層。病因和發(fā)病機理，最常見原因是主動脈中層囊性壞死和滋養(yǎng)血管破裂或“主動脈壁梗塞”，血液溢出至中膜外層靠近外膜的部分，另一可能原因是斑塊破裂。Stanson等認為壁間血腫可以來自穿透性潰瘍和斑塊破裂［3］。此外高血壓、胸部鈍擊傷和巨細胞性動脈炎也是可能的原因。其特點是，發(fā)生在主動脈壁中層，沒有其內(nèi)膜的破裂口，無真假兩腔，不與主動脈腔相通連，增厚的主動脈壁呈新月形或環(huán)形＞5mm［4，5］。臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)AIH患者有高血壓和動脈粥樣硬化，而且AIH被認為是典型夾層的前兆，可發(fā)展成雙腔夾層，動脈瘤，甚至破裂。本組16例中，有高血壓病史15例，有動脈粥樣硬化的達12例，伴發(fā)主動脈夾層的1例。AIH急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)和主動脈夾層一樣均有突發(fā)的不同程度的急性胸背部疼痛，本組病例均有此癥狀。

3．1 AIH的CT表現(xiàn) ①平掃表現(xiàn)。Ⅰ:主動脈無明顯或輕度增粗;Ⅱ:主動脈壁環(huán)形或新月形等或略高密度灶，厚度＞5mm;Ⅲ:伴有主動脈內(nèi)膜鈣化者可見內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移。Ⅳ:胸腔及心包腔積液等間接表現(xiàn)。筆者認為Ⅱ+Ⅲ點是AIH較為特殊的表現(xiàn)，在CT診斷中價值很大。因為AIH的兩個主要要鑒別的疾病主動脈夾層和主動脈附壁血栓均不太可能同時出現(xiàn)這兩個征象。主動脈夾層時，由于真假腔相通，假腔壓力等于甚至大于真腔壓力，內(nèi)膜瓣移位，因此假腔內(nèi)緣會較平直甚至隆起，一般不會形成環(huán)形或新月形假腔;而主動脈附壁血栓由于血栓位于內(nèi)膜內(nèi)側(cè)，因此內(nèi)膜的鈣化斑不會出現(xiàn)內(nèi)移征象，往往位于病灶與主動脈壁之間。②增強對比表現(xiàn)。Ⅰ:主動脈呈半月形或環(huán)形增厚，而增厚的主動脈壁不強化，血腫的真假腔不相通，因而可以區(qū)別于典型的主動脈夾層，本組所有的病例均見主動脈壁增厚，并且厚度≥5 mm。Ⅱ:主動脈粥樣斑塊伴潰瘍形成，表現(xiàn)為主動脈局限內(nèi)膜毛糙，常提示并發(fā)主動脈夾層危險。Ⅲ:合并主動脈夾層時可清晰顯示真假腔和主動脈壁內(nèi)血腫的范圍。

3．2 鑒別診斷 ①AIH與AD的鑒別診斷:AIH急性發(fā)作與AD的發(fā)病臨床癥狀相似，但臨床處理及預(yù)后卻有很大的區(qū)別，因此如何準確、快速的做出診斷非常關(guān)鍵。多層螺旋CT可以準確的診斷此2種疾病，并且具備快速、便捷的優(yōu)點，因此可以認為是臨床懷疑此類疾病的首選檢查。AIH由于其血腫位于主動脈中層，且與主動脈腔不相通，因此多表現(xiàn)為環(huán)繞主動脈壁的環(huán)行或新月形病灶，增強掃描主動脈腔均勻強化，病灶無明顯強化，呈相對低密度;而AD由于真假腔相通，假腔壓力大，內(nèi)膜瓣移位，真假腔內(nèi)膜瓣多較平直，有時假腔甚至大于真腔。二者單從CT平掃病灶形態(tài)已可大致區(qū)分，但為進一步診斷，最好行增強對比掃描，其好處是不僅可以明確顯示AD的真假腔從而鑒別AIH和AD，還可以在AIH合并AD時清晰的顯示二者的形態(tài)，而不至于漏診。②AIH與附壁血栓的鑒別診斷:AIH與主動脈附壁血栓的鑒別相對簡單，時間上也沒有AIH與AD鑒別那樣急迫。因為附壁血栓是個相對慢性過程，不會有AIH急性發(fā)作期和AD的急性臨床癥狀，因此AIH急性發(fā)作期與主動脈附壁血栓從臨床癥狀基本可以區(qū)分，而二者的主要鑒別診斷在于慢性期的AIH與主動脈附壁血栓之間的鑒別。二者的主要鑒別點有:Ⅰ:病變范圍與形態(tài) AIH多是主動脈壁大范圍環(huán)形或新月形增厚，而主動脈附壁血栓多是范圍不大或即使范圍較大也是形態(tài)欠規(guī)則的動脈壁增厚;Ⅱ:合并主動脈內(nèi)膜鈣化 此二者病變均與高血壓或一些引起高血壓的病因相關(guān)，且發(fā)病年齡偏大，所以合并主動脈內(nèi)膜鈣化的幾率很高，因此主動脈內(nèi)膜鈣化斑的移位情況對此二者鑒別有很重要的意義。AIH由于病變位于主動脈壁的中層，因此內(nèi)膜鈣化斑往往是內(nèi)移，位于病變與主動脈腔之間;而主動脈附壁血栓病變是附于主動脈內(nèi)膜，因此鈣化斑往往位于病灶與主動脈壁之間。此點是鑒別AIH與主動脈附壁血栓的關(guān)鍵。由于二者都不會發(fā)生強化，所以增強對比掃描對于鑒別慢性AIH和主動脈附壁血栓不是必須的，但如果有急性臨床癥狀，則需增強進一步觀察。③AIH與大動脈炎的鑒別診斷大動脈炎主要變現(xiàn)為動脈壁增厚，管腔狹窄，主要累及主動脈及其主要分支，其發(fā)病年齡青，就診時癥狀與AIH急性發(fā)作期區(qū)別較大。單從CT診斷而言，大動脈炎的管壁增厚程度一般較AIH薄，如累積主要分支如鎖骨下動脈、頸動脈等時則更容易鑒別。

3．3 多層螺旋CT對AIH急性發(fā)作期診斷及臨床診療的重要意義 由于AIH急性發(fā)作期臨床癥狀急、重，且缺乏特異性表現(xiàn)，臨床與AD不易區(qū)分，但二者的治療和預(yù)后有著很大的區(qū)別。而且AIH作為一種特殊類型的AD，有著轉(zhuǎn)化為AD的危險，所以快速、準確的診斷，和對病情發(fā)展的預(yù)判是臨床診療迫切需要的。MSCT對AIH的特殊診斷優(yōu)勢決定了它是AIH診斷的主要影像學(xué)手段。首先在診斷方面，MSCT平掃和增強對比掃描可以對AIH急性發(fā)作期和AD做出準確、快速的診斷。這對臨床醫(yī)生快速有效地制定合理的治療方案提供極大幫助。其次MSCT在明確診斷的同時還能夠很好的對病情的發(fā)展和預(yù)后提供有價值的信息。A型AIH如受累主動脈直徑大于5cm，則病變進展為AD或主動脈破裂可能性增大;B型如血腫厚度大于10mm，受累主動脈最大徑大于4cm也是有意義的預(yù)測征象［6］。主動脈內(nèi)壁毛糙，有穿透性潰瘍，或伴發(fā)心包積液或胸腔積液也提示AIH有可能進展為AD或主動脈破裂［7］。A型的AIH病死率高于B型。綜上所述，MSCT在AIH急性發(fā)作期診療過程中的作用重要，是AIH快速、準確的診斷方法，并對病情發(fā)展預(yù)后的判斷有著重要的意義。

AIH急性發(fā)作是臨床急癥，如何快速、準確地診斷是臨床治療的關(guān)鍵。MSCT平掃即能初步快速地顯示病灶范圍、形態(tài)，特別是伴有主動脈內(nèi)膜鈣化斑的患者，平掃已基本能確立診斷。如果結(jié)合增強對比掃描則能更進一步明確診斷，且為病情發(fā)展做出初步預(yù)判，為臨床制定治療方案提供了有價值的依據(jù)。MSCT是AIH急性發(fā)作期患者首選的檢查方法。

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