胰十二指腸切除術后腸內外聯合營養(yǎng)支持的臨床療效觀察

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（110001） 石 悅 張佳林 葛春林 王鳳山劉樹榮 李曉航 劉永鋒

胰十二指腸切除手術（PD）目前是治療胰頭癌和壺腹周圍癌首選的手術方式。由于術前腫瘤消耗及梗阻性黃疸造成的肝功能損害使患者常伴有肝功能異常、營養(yǎng)不良，且胰十二指腸切除術手術復雜，切除范圍廣、手術時間長、手術創(chuàng)傷大，常使患者營養(yǎng)狀況及免疫功能進一步惡化，術后機體容易出現嚴重的應激反應，并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率較高。因此，術后如何選擇最為理想的營養(yǎng)方式，盡早改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和提高免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率是外科臨床關注的一個重要課題。傳統大手術后的營養(yǎng)支持多以腸外營養(yǎng)（PN）為主，但近年來越來越多的學者認為，術后早期應用腸內營養(yǎng)（EN）具有安全、經濟、有效等優(yōu)點。本文回顧性分析觀察2005年12月至2008年6月我院PD術后65例患者早期聯合腸內外營養(yǎng)腸支持的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院自2005年12月至2008年6月接受胰十二指腸切除術患者65例，平均年齡（53.3±9.6）歲。其中男37例，女28例。術前診斷為膽管中下段癌15例，Vater壺腹癌16例，十二指腸乳頭癌15例，胰腺癌16例，其他惡性腫瘤3例。合并高血壓2例，冠心病1例，糖尿病5例，術前經胰島素血糖或降糖藥物控制良好。術后早期采用PN聯合EN支持方式。絕大部分病例消化道重建采用改良Child法。術后3～5天開始應用EN，且應用時間不少于5天。

1.2 營養(yǎng)支持方法 PD術中放置空腸營養(yǎng)管（鼻空腸管、空腸造瘺管或經胃穿刺空腸營養(yǎng)管），術后嚴格監(jiān)測生命體征，早期禁食、足量補液、維持好重要器官的灌注壓，減少腸道黏膜缺血和再灌注損傷。及時糾正嚴重的電解質代謝紊亂和高滲血癥，控制血糖。

本文EN液選用含有短肽、短鏈脂肪酸的營養(yǎng)液為主要能源，采用瑞素、百普力、能全力、安素等多種腸內營養(yǎng)制劑。方法是經留置空腸營養(yǎng)管，以泵持續(xù)輸注。每天沖洗管道2次，以防堵管。EN支持平均天數（13.6±7.5）天。

術后先經外周靜脈或中心靜脈補液，待患者腸功能恢復后（術后2～3天），開始經空腸營養(yǎng)管通過輸液泵勻速輸入腸內營養(yǎng)。首先應用半量[熱卡12.5kcal/（kg·d），氮量為0.1g/（kg·d）]，以糖鹽水雙倍稀釋，滴注速度＜50mL/h，剩余所需熱量由腸外營養(yǎng)補充?；颊呷鐭o胃腸道反應，可耐受，第2天開始逐漸增加EN液的滴速和總量，直至EN用至全量[熱卡為30～35kca1/（kg·d），氮量為0.2g/（kg·d）]，同時PN逐漸減量。此過程中EN液的總量和靜脈輸液量應滿足機體需要液體量。至患者經口進食后逐漸減少腸內營養(yǎng)的輸注。應用腸內營養(yǎng)時要避免營養(yǎng)液的污染，輸注時注意加溫，溫度保持在37℃。注意觀察有無腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，如有上訴癥狀，可適當的調整營養(yǎng)液的輸注速度、濃度和溫度，必要時暫時停用。本文65例患者有3例發(fā)生腹瀉，1例出現惡心、嘔吐，經相應的處理均很好的適應。對于部分患者我們還對引流的膽汁收集后重新回輸，可明顯改善患者的消化能力和對EN液耐受性。

1.3 觀察指標 術前及術后不同時段外周血淋巴細胞數量和血清總蛋白及白蛋白水平的變化及術后營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統計學方法 所有數據用SPSS16.0軟件包進行統計學分析，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 PD術后腸內外聯合營養(yǎng)支持營養(yǎng)指標的變化營養(yǎng)指標變化，見表1。術后第7天、第14天、第21天的血清總蛋白、白蛋白水平及外周血淋巴細胞總數均較術后第1天明顯增高（P＜0.05），其中總蛋白和白蛋白隨時間推移呈遞增趨勢。但術后第7天、第14天、第21天的血清總蛋白、白蛋白水平及外周血淋巴細胞總數仍低于術前水平。

表1 胰十二指腸切除術患者術前及術后營養(yǎng)指標的變化

2.2 術后與營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥的觀察 本文65例患者中，EN支持平均（13.6±7.5）天。絕大多數患者對EN耐受性良好。術后僅1例發(fā)生輕度胰瘺，經短期對癥治療后治愈。1例出現胃瀦留，5例發(fā)熱，1例高血糖，均經保守治療后好轉。2例出現腹瀉、排便次數增多，1例出現惡心、嘔吐，無誤吸及嚴重腹瀉、腹脹等，均通過調整營養(yǎng)液輸注速度和濃度得到緩解，并能夠繼續(xù)接受EN。所有病例平均術后住院時間為（22.3±8.0）天。

3 討 論

PD術是目前治療胰頭癌、膽總管下段癌、Vater壺腹癌或十二指腸乳頭癌等惡性腫瘤的首選的治療方法。文獻報道，PD手術病死率約為3%～4%，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達40%～50%[1]，術后能量不足及負氮平衡是造成并發(fā)癥及病死率高的原因之一，所以加強PD術后的營養(yǎng)支持治療是患者康復的基礎。

本文經腸內外聯合營養(yǎng)支持治療后，各項營養(yǎng)指標術后第7天已經較第1天明顯改善，術后第14天已接近術前水平?？梢钥闯觯珽N聯合PN支持方式可明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及提高免疫功能，調整機體代謝反應，降低手術后機體蛋白質的分解代謝，有助于體內蛋白質的合成，促進患者的康復[2]。其中EN支持還具有以下幾方面的優(yōu)勢：可以改善機體的應激反應強度，減輕創(chuàng)傷應激反應。使小腸黏膜獲得充足的營養(yǎng)底物，避免因長時間PN而造成的腸黏膜萎縮變薄，改善腸黏膜的滲透性，維護腸黏膜屏障功能，維持了腸道的完整性，符合代謝生理，促進胃腸道功能和形態(tài)恢復[3]。有效減少腸道細菌內毒素易位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生[4]。并且在改善肝功、防止瘀膽方面優(yōu)勢更明顯[5]，還具有操作簡單、方便、易于掌握、省時、經濟等優(yōu)點。

有研究報道，PD術后早期行EN是安全且有效的，EN一般可在術后不久即開始實行[6]。應用EN支持出現的營養(yǎng)相關并發(fā)癥主要是陣發(fā)性腹痛、腹脹和腹瀉[7]。EN輸注時為避免高滲性EN液所致的容量和滲透作用引起急性腸擴張、傾倒綜合征和腹瀉，應用輸液泵控制滴速，初速30～50mL/h，適應后逐漸增加滴速，直至120～140mL/h，應用時還宜從低濃度向高濃度過度，同時應注意EN的溫度。本文病例出現的腹脹、腹瀉及惡心等癥狀均通過調節(jié)滴速及液體濃度、溫度等得到緩解。此外還可以適當加用抑制腸蠕動的藥物或增加營養(yǎng)液中的纖維素含量。但對于通過上述調整仍不能耐受者應停止使用。近年來的臨床實踐發(fā)現，加入富含谷氨酰胺、精氨酸、不飽和脂肪酸和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質的免疫增強型腸內營養(yǎng)制劑可改變創(chuàng)傷、感染后機體代謝反應，改善免疫功能和氮平衡，促進創(chuàng)口愈合，降低感染發(fā)生率，改善預后[8]。

胰瘺是PD術后主要嚴重的并發(fā)癥，文獻報道占PD手術的5%～24%[9]，有些觀點認為，EN可增加胰瘺發(fā)生的可能性，因為其可刺激胰液的外分泌[2]。本文術后僅1例發(fā)生輕度胰瘺，經短期對癥治療后治愈。由于術中留置空腸營養(yǎng)管過吻合口至空腸，減少刺激胰液分泌，應用EN不僅對胰瘺的發(fā)生無不良影響，還有防止其發(fā)生的作用，與國外報道相符[10]。所以空腸營養(yǎng)管應放過吻合口部位，以避免EN液經過刺激吻合口，一旦出現膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥時，還可進行較長時間的EN支持。

綜上所述，PD術后EN聯合PN支持方式具有其獨特的優(yōu)越性，臨床營養(yǎng)支持效果滿意，為PD術后一種理想的營養(yǎng)支持方式。術后可依據患者的狀態(tài)，合理并早期應用EN。

[1] Yeo CJ，Comeron JL.Improving results of panereat icoduo dene ctomy for pancreatic cancer[J].World J Surg，1999，23（9）：907

[2] Nakatsuka A，Yamaguchi K，Chijiiwa K，et al.Octreotide inhibits pancreatic exocrine secretion and prevents pancreatoenterostomy leakage[J].Int Surg，2000，85：124

[3] 甄宗禮.胰十二指腸切除術后早期腸內營養(yǎng)支持[J].中華現代外科學雜志，2004，1（4）：364

[4] 江志偉.腸外營養(yǎng)支持的基礎理論及臨床應用[J].中國實用外科雜志，2001，21（12）：761

[5] 蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯，等.腸內或腸外營養(yǎng)對術后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10（1）：6

[6] Basliniam.Advances in enteral nutrition techniques[J].Am J Gastroenterology，1992，11：1547

[7] 景華.實用外科重癥監(jiān)護與治療[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，1999：173

[8] 李辰焰，徐穎.胰十二指腸切除術后早期腸內營養(yǎng)療效觀察[J].包頭醫(yī)學院學報，2007，23（5）：498

[9] 燕敏，紀福，李琛，等.胃癌患者術后早期腸內營養(yǎng)與全胃腸外營養(yǎng)的臨床研究[J].外科理論和實踐，2000，5：l7

[10] Takehiro Okabayashi，Michiya Kobayashi，Isao Nishimori，et al.Benefits of early postoperative jejunal feeding in patients undergoing duodenohemipancreatectomy[J].World Journal of Gastroenterology，2006，12（1）：89