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    甲氨蝶呤7.5毫克口服治療銀屑病引起多系統(tǒng)毒副反應(yīng)一例

    2012-07-12 06:01:50姚樹蘭管秀好楊振海林俊萍
    實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2012年5期
    關(guān)鍵詞:鱗屑毒副紅斑

    姚樹蘭,吳 嚴(yán),管秀好,楊振海,林俊萍

    臨床資料

    患者,女,53歲。主因雙手足紅斑、鱗屑4年,泛發(fā)全身半個(gè)月,加重3 d,于2011年4月入院?;颊?年前無明顯誘因雙手足出現(xiàn)紅斑、鱗屑,伴瘙癢,按尋常性銀屑病間斷外用糖皮質(zhì)激素軟膏治療,病情控制良好。半個(gè)月前,患者染發(fā)后皮損泛發(fā)全身,伴瘙癢,自服抗組胺藥(具體不詳),病情無改善。3 d前病情加重,周身紅斑面積較前擴(kuò)大,鱗屑增多,瘙癢明顯,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷3 d及地塞米松1 d(具體劑量不詳),病情仍無改善。既往慢性腎功能不全代償期2年,入院前腎功能示血肌酐、尿素氮正常。無銀屑病家族史。體格檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:頭皮上覆較厚白色鱗屑、頭發(fā)呈束狀,顏面、軀干、四肢彌漫分布大小不等紅斑、斑塊、丘疹,其上可見白色鱗屑,可見蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血現(xiàn)象,皮損受累面積約占體表面積85%。共聚焦激光掃描顯微鏡(皮膚CT)示 :角化過度伴角化不全,顆粒層消失,真皮乳頭延長,并伴水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張,角質(zhì)層內(nèi)可見Munro微膿腫(圖1),提示銀屑病改變。入院后第2 d腎功能檢查示血肌酐103 μmol/L(正常值53~133 μmol/L)、尿素氮5.60 mmol/L(3.20~7.10 mmol/L);尿常規(guī)示尿蛋白(±);血常規(guī)、肝功能、血脂、血糖、血離子等均未見異常。入院診斷:①銀屑病,②慢性腎功能不全(代償期)。

    圖1 銀屑病患者皮損皮膚CT掃描圖像

    擬按即定方案給予甲氨蝶呤2.5 mg每12 h 1次,連續(xù)3次口服起始,以后每周給藥,隨病情變化維持或增減劑量。但患者首次服藥(甲氨蝶呤累積量7.5 mg)4 h后,出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉癥狀,隨后尿量驟減,約150 ml/24 h,雙下肢漸進(jìn)性腫脹(圖2a)。復(fù)查腎功能示血肌酐151 μmol/L、尿素氮9.08 mmol/L;肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶216 U/L(0~40 U/L)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶228 U/L(0~40 U/L);尿蛋白(+)。立即停服甲氨蝶呤,給予改善腎功能、保肝、對(duì)癥等治療,上述癥狀逐漸改善,皮損逐漸好轉(zhuǎn);12 d后,患者胃腸道反應(yīng)消失,雙下肢腫脹消退,尿量恢復(fù)正常,且皮膚瘙癢明顯緩解,紅斑呈暗紅色或遺留色素沉著,鱗屑明顯變?。▓D2b)。復(fù)查腎功能、肝功能及尿常規(guī)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均恢復(fù)至入院時(shí)水平。隨訪2個(gè)月患者原有皮損處可見紅斑、暗紅斑及少量色素沉著,其上無明顯鱗屑,全身瘙癢癥狀明顯緩解。即出現(xiàn)包括腎功能、肝功能受損在內(nèi)的多系統(tǒng)毒副反應(yīng),較為特殊。甲氨蝶呤毒副反應(yīng)的產(chǎn)生主要取決于藥物持續(xù)時(shí)間及細(xì)胞外藥物濃度。本例患者并未長期用藥,應(yīng)用累積量7.5 mg僅4 h后即出現(xiàn)上述不良反應(yīng),提示其對(duì)藥物特別敏感。甲氨蝶呤最大治療量與藥物中毒量較為接近,但本例患者僅應(yīng)用7.5 mg即出現(xiàn)藥物中毒癥狀,分析原因可能與人體基因多態(tài)性相關(guān)的個(gè)體差異有關(guān)[4]?;颊呗阅I功能不全基礎(chǔ)疾病亦可能為藥物毒副反應(yīng)出現(xiàn)的促發(fā)因素。另外,患者在小劑量甲氨蝶呤治療后銀屑病癥狀快速好轉(zhuǎn),可能是由于治療過程中腎功能受損、尿量少導(dǎo)致藥物代謝時(shí)間延長所致。

    圖2 甲氨蝶呤口服治療銀屑病引起多系統(tǒng)毒副反應(yīng)患者下肢臨床表現(xiàn)

    討論

    甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑,目前仍為中重度斑塊型銀屑病的一線治療藥物,推薦劑量為每周7.5 mg(最小劑量)~30 mg(極量)。本例患者雖原有腎功能不全病史,但血肌酐及尿素氮尚在正常范圍,屬代償期。根據(jù)銀屑病甲氨蝶呤治療指南,銀屑病并發(fā)腎功能不全患者并非甲氨蝶呤治療的絕對(duì)禁忌證,可按最小劑量進(jìn)行治療[1]。甲氨蝶呤主要的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制及肺損傷,偶見腎損害。以往曾有大劑量或長期小劑量應(yīng)用甲氨蝶呤引起腎功能受損的報(bào)道[2,3],但未見短期小劑量應(yīng)用即引起腎損害的報(bào)道。本例患者僅口服7.5 mg甲氨蝶呤

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