醫(yī)患之爭

文/阿碧

醫(yī)患之爭

文/阿碧

醫(yī)生和患者之間，原本應(yīng)該建立十分融洽和諧的關(guān)系。然而，近年來我國醫(yī)患關(guān)系越來越緊張卻是不爭的事實。部分患者不但不感激為自己治病的醫(yī)生，反而惡語相向或拳打腳踢，甚至不時發(fā)生弒醫(yī)血案。僅2011年，全國就發(fā)生了十多起血案。2012年至今又發(fā)生了三起。為什么中國有患者不但不感謝治病救人的醫(yī)生，反而不惜以身試法報復(fù)醫(yī)生？問題究竟出在哪里？如何才能緩解如此緊張的醫(yī)患關(guān)系？

醫(yī)患本是利益共同體

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。醫(yī)患關(guān)系涉及醫(yī)療方和患者方，醫(yī)療方包括醫(yī)院的所有工作人員以及醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)；患者方則包括患者及其親朋好友，以及患者所能求助的其他人或社會機(jī)構(gòu)。醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)是“利益共同體”。因為“醫(yī)”和“患”不僅有著“戰(zhàn)勝病魔、早日康復(fù)”的共同目標(biāo)，而且戰(zhàn)勝病魔既要靠醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，又要靠患者戰(zhàn)勝疾病的信心和積極配合。對抗疾病是醫(yī)患雙方的共同責(zé)任，只有醫(yī)患雙方共同配合，積極治療，才能求得比較好的治療效果。

然而，當(dāng)患者方不信任醫(yī)療方，甚至對后者產(chǎn)生敵意時，“利益共同體”就被打破，雙方由合作關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閿硨﹃P(guān)系。如果解決不當(dāng)，醫(yī)患矛盾就會進(jìn)一步激化，甚至升級為刑事案件。一項針對中國270家醫(yī)院的調(diào)查顯示，73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；61.48%的醫(yī)院發(fā)生過患者去世后，家屬在院內(nèi)擺花圈燒紙設(shè)靈堂、多人圍攻威脅醫(yī)生等事件。中國醫(yī)師協(xié)會《醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告》顯示，74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護(hù)，認(rèn)為當(dāng)前執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達(dá)到47.35%和13.28%。據(jù)不完全統(tǒng)計，中國每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已超過1萬人。

醫(yī)患矛盾主要源于投入不足

美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授曾對世界各國公共衛(wèi)生投入進(jìn)行研究。結(jié)果是，中國是世界上公共衛(wèi)生支出比例最低的國家之一，甚至低于非洲一些貧困國家。世界衛(wèi)生組織建議，一個國家的衛(wèi)生總費占GDP的最低標(biāo)準(zhǔn)是5%。世界衛(wèi)生組織的官方網(wǎng)站顯示，日本是8.1%，德國是10.4%，法國是11.1%，英國是9%，澳大利亞是8.8%，瑞典是9.1%，美國是16.1%。2010年，中國的比例是4.3%。

由于政府的醫(yī)療投入不足，導(dǎo)致患者方和治療方因醫(yī)療費用產(chǎn)生矛盾。在投入不足的情況下，醫(yī)療方被逼“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”。要改善醫(yī)患關(guān)系，需要國家財政給予醫(yī)院更多的補(bǔ)貼，讓醫(yī)療方通過規(guī)范醫(yī)療來獲得合理的收入，而不是想方設(shè)法從患者方獲得收入。目前中國還有部分患者尤其是農(nóng)村戶籍的患者沒有醫(yī)療保險，患病后都得自費治療；即使對那些有醫(yī)療保險的患者來說，仍然有不少自費項目，或者一些可醫(yī)保報銷的項目中還有一定的自付比例。在這種情況下，遇到需要多年治療的慢性疾病，或者是短時期內(nèi)需要高價治療的疾?。ㄈ绨┌Y），患者方在經(jīng)濟(jì)方面投入會很大，甚至需要舉債治療?；颊咴诖罅客度牒螅荒苤斡蛘咧委熜Ч焕硐?，自然會對醫(yī)療方心存怨恨，這種怨恨很可能在某個時機(jī)演化為刑事案件。

要改善醫(yī)患關(guān)系，還需要改變目前急功近利的社會觀念。一些醫(yī)院為了攬生意，夸大自己的治療效果。美國醫(yī)學(xué)教科書告訴學(xué)生，醫(yī)生第一次診斷正確率不到20%。在美國看病，醫(yī)生使用頻率最高的一個詞匯是“可能”。美國醫(yī)生從來不敢吹噓自己包治百病，也正是在這種謹(jǐn)慎的氛圍中，美國患者才不會有醫(yī)生無所不能的錯覺。更重要的是，對醫(yī)生出錯的社會寬容度也因此提升。我國政府也要對老百姓多進(jìn)行醫(yī)學(xué)科普，讓醫(yī)療不確定性的觀念深入人心。政府和醫(yī)院還要共同教育公眾樹立正確的死亡觀。在中國的文化中，很多人不能接受“死亡是人生必然終點”這一事實，所以在家人或自己面對患病、病重和死亡時，心理沖擊巨大，從而出現(xiàn)憤怒、拒絕心理，宣泄到醫(yī)生身上。在某些情況下，醫(yī)療方還要勸說患者方放棄過度治療，以免在患者不能治愈時家屬出現(xiàn)心理不平衡的情況。

醫(yī)患矛盾也與特定的歷史階段有關(guān)。從世界各國的歷史發(fā)展來說，當(dāng)經(jīng)濟(jì)處于上升時期時，醫(yī)患矛盾會突出一些。在經(jīng)濟(jì)處于上升期時，人們對醫(yī)療方的要求相應(yīng)要高一些；另外經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致城市人口增多，導(dǎo)致人均醫(yī)療資源下降。在美國歷史上，1840年前后，是醫(yī)患關(guān)系最緊張的時期。當(dāng)時，美國城市大量興起，而外來移民的數(shù)量持續(xù)上升。原來的鄉(xiāng)村醫(yī)生體制開始轉(zhuǎn)換為城市醫(yī)生體制，行醫(yī)環(huán)境從熟人社會轉(zhuǎn)向陌生人社會，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)入前所未有的重塑時期。正是源于社會關(guān)系的急劇變化，源于醫(yī)療資源在社會的重新配置，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的錯亂和高度緊張。目前，我國也正好就處于經(jīng)濟(jì)上升期，城市化進(jìn)程正在加快，碰巧又是醫(yī)療改革的初期，這樣免不了會出現(xiàn)緊張的醫(yī)患關(guān)系。

我們還不能忽視科技進(jìn)步對醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面影響。在英語中“看病”一詞是see doctor，直譯成中文是“看醫(yī)生”。然而，如今去醫(yī)院看病往往由“看醫(yī)生”變成了“看儀器”，醫(yī)生和患者的關(guān)系由此變得隔膜起來。高技術(shù)應(yīng)用提高了收費標(biāo)準(zhǔn)，也提升了患者對疾病治愈的期望值。然而，診費的上升并沒有和治愈率成正比，這導(dǎo)致了患者對醫(yī)療方的怨言。高新技術(shù)的應(yīng)用，還容易造成過度治療，或者容易被患者方認(rèn)為是過度治療。高新技術(shù)的出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)院分科越來越細(xì)，這就容易增加對不典型疾病的誤診率，也會讓患者耽誤更多的時間在分診轉(zhuǎn)科上，醫(yī)患矛盾由此產(chǎn)生。因此，治療方要清醒地認(rèn)識到，科學(xué)技術(shù)不可能解決人類健康的全部問題，提高醫(yī)生的水平和責(zé)任心還是十分關(guān)鍵。

合理制度保障醫(yī)患安全

醫(yī)療涉及治病救人，可以算是人命關(guān)天的大事。如果處理不當(dāng)，患者可能因醫(yī)療事故失去健康和生命，醫(yī)療人員可能因為患者的攻擊而受傷甚至喪命。因此，采取合理的醫(yī)療制度，設(shè)立相應(yīng)的法規(guī)，才能有效保障醫(yī)患雙方的安全。

在美國，許多醫(yī)院建立了專門調(diào)解醫(yī)患糾紛的機(jī)構(gòu)“倫理委員會”。該機(jī)構(gòu)會就如何治療、何時停止治療、采取何種恢復(fù)手段等，和患者及家屬充分溝通。醫(yī)患糾紛發(fā)生后也會首先和患者接觸，傾聽對方意見，并進(jìn)行充分溝通、協(xié)調(diào)。這一措施將許多可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的隱患提前消化，也可在醫(yī)患矛盾發(fā)生后，有效緩解患者方面的抵觸情緒。美國患者十分清楚自己的合法權(quán)益，也知道到哪兒去解決。

在加拿大，患者除非急診，一般要先看家庭醫(yī)生，再由家庭醫(yī)生決定是否進(jìn)行體檢，及是否找?？漆t(yī)生或?qū)ｉT醫(yī)院就診。家庭醫(yī)生其實類似一個“收發(fā)室”，疑難雜癥和大病都會轉(zhuǎn)去?？漆t(yī)生或醫(yī)院處。這樣一來，患者經(jīng)常接觸的家庭醫(yī)生不負(fù)治療責(zé)任，負(fù)有治療責(zé)任的?？漆t(yī)生減少了和患者的直接接觸，有效保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員的安全。加拿大醫(yī)生是自由職業(yè)者，非手術(shù)輪候時間一般不在醫(yī)院，且通常不固定在一個醫(yī)院里，這些都有效減少了醫(yī)患摩擦的發(fā)生。加拿大實行嚴(yán)格的醫(yī)藥分家，醫(yī)院和醫(yī)生本身只有處方權(quán)沒有售藥權(quán)，醫(yī)院治療的主要項目均由全民醫(yī)保支付，醫(yī)患之間基本不存在金錢往來，這在很大程度上降低了醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。

英國實行免費醫(yī)療和分級保健，有效地營造了和諧的醫(yī)患關(guān)系。英國的一級保健是基礎(chǔ)保健，主要在社區(qū)診所由全科醫(yī)生完成；二級保健是指醫(yī)院，負(fù)責(zé)重病和手術(shù)治療，以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源等。在英國，99%的居民都通過注冊的形式和一位全科醫(yī)生掛鉤，全科醫(yī)生關(guān)注患者全方位的健康。全科醫(yī)生和患者的關(guān)系是長期的、穩(wěn)定的，這使醫(yī)生能夠有針對性地指導(dǎo)患者采取預(yù)防性措施，也使患者和醫(yī)生之間可以建立起彼此信任的合作關(guān)系，減少了摩擦，也從根本上減少了醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的概率。為保護(hù)醫(yī)生的合法權(quán)益，同時讓患者得到合理賠償，英國還設(shè)立了MPS醫(yī)生自助組織。 MPS可以幫助醫(yī)生處理患者的投訴，使醫(yī)生和醫(yī)院都脫離了賠償?shù)木唧w事務(wù)。它保護(hù)了醫(yī)生，同時也把保護(hù)患者利益放在同等重要的位置，并不袒護(hù)醫(yī)生，不搞“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”。

為了有效緩解醫(yī)患矛盾，日本采取了一系列措施。為了監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，日本自1995年開始對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行評估制度。評估包括五大指標(biāo)：醫(yī)療記錄是否嚴(yán)格管理；對患者有沒有實行主治醫(yī)生責(zé)任制；每個病例是否進(jìn)行了認(rèn)真研究；有無醫(yī)生進(jìn)修制度；患者權(quán)利是否有明文規(guī)定。每個指標(biāo)分五個等級。評估結(jié)果上網(wǎng)公布，評估合格發(fā)給合格證書?；颊吒鶕?jù)評估結(jié)果選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的同時，又增加了對醫(yī)生的信賴。在日本各醫(yī)院的大樓里，經(jīng)常能在布告欄上看到“患者服務(wù)至上委員會”的字樣。這是醫(yī)院為患者提供一些便利服務(wù)以及人文關(guān)懷而特設(shè)的一個部門，目的是讓患者能夠享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和溫暖的關(guān)懷。日本的醫(yī)院還相當(dāng)重視對患者隱私的保護(hù)，保護(hù)患者的隱私體現(xiàn)在很多細(xì)節(jié)，包括病床必須配簾子，學(xué)生見習(xí)需要征得患者同意，病歷中患者照片涉及隱私部位時用紙簾遮蓋等，這也從一定程度上避免了矛盾產(chǎn)生。

德國有完善的醫(yī)療保障制度，而且有兩種醫(yī)療保障制度并行。一種是法定的醫(yī)療保險，需要繳納的保險費金額取決于投保者的收入情況，承辦這種保險的保險公司有240家，投保者可自行選擇在哪家公司投保，看病時不需要支付費用。另外一種是私人醫(yī)療保險，該險種是投保者將保費投給私人醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，看病時自己先支付醫(yī)療費，然后到保險機(jī)構(gòu)報銷。在德國有7050萬公民參加了法定醫(yī)療保險，有840萬公民參加了私人醫(yī)療保險。因保障健全，德國患者并不會感到“看病難看病貴”。德國80%的患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平評價良好。如果患者對醫(yī)生或醫(yī)院不滿意，他可以向德國醫(yī)生聯(lián)盟和保險公司投訴，因為患者在參保醫(yī)療保險時，就與保險公司簽訂過合同，保險公司接到投訴會與醫(yī)院或醫(yī)生交涉。此外，在政府里，也有專門代表患者利益的議員，這些議員并不解決單個醫(yī)患糾紛問題，而是從宏觀上協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

在俄羅斯，患者權(quán)益的法律保障在多部法律中都得到體現(xiàn)，如行政違法法典、消費者權(quán)益保護(hù)法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫(yī)學(xué)司法鑒定法，另外還有一項貫穿多項法律的原則——維護(hù)公民健康。在俄羅斯，“不良醫(yī)療后果”分為三類：醫(yī)療事故，過失，醫(yī)務(wù)人員在疏忽或蓄意的狀態(tài)下實施的違法行為。一旦發(fā)生不良醫(yī)療后果，患者或其親屬可向有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理部門、州一級衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)、市或地區(qū)司法機(jī)關(guān)，以及為患者提供醫(yī)療保險的單位提出索賠要求。通常醫(yī)療行政管理部門在收到書面索賠要求后，須在30天內(nèi)作出書面決定。患者或家屬若對結(jié)果不滿意，則可向法院提起民事訴訟。

先進(jìn)技術(shù)保障醫(yī)生安全

事實上，無論一個國家的醫(yī)療制度多么合理，都不能完全避免醫(yī)患糾紛。為了盡可能減少雙方在醫(yī)患糾紛中的過激行為，需要一些先進(jìn)的技術(shù)來保障醫(yī)患雙方尤其是醫(yī)護(hù)人員的安全。

在美國，醫(yī)患糾紛曾經(jīng)同樣是困擾醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的社會問題。2001年美國護(hù)士學(xué)會網(wǎng)上調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此前一年中，17%的護(hù)士曾遭受暴力攻擊，57%的護(hù)士被威嚇或辱罵。針對醫(yī)生的暴力事件雖然罕見，但由于美國槍支管理較為寬松，一旦發(fā)生往往就是“真刀真槍”的惡性事件。對此，美國一方面強(qiáng)化制度和立法，另一方面是從技術(shù)上加強(qiáng)醫(yī)院的安全保衛(wèi)工作。2004年，美國職業(yè)安全衛(wèi)生管理局就頒布了第一版《醫(yī)療和社會服務(wù)工作者防止工作場所暴力指南》，該指南就如何建立一個安全的醫(yī)療環(huán)境，避免和防范暴力侵入，提出了可操作的指標(biāo)。這其中有幾方面規(guī)定，一是醫(yī)院的報警防范設(shè)施和與警方的合作，如醫(yī)療場所必須安裝報警鈕，配備手持報警器、移動通訊步話機(jī)等有效的報警系統(tǒng)；醫(yī)院大門必須裝備金屬探測器，以避免兇器入內(nèi)；必須裝備24小時監(jiān)控系統(tǒng)；設(shè)置緊急員工避險房間，保證治療區(qū)有備用出口；家具布置和治療區(qū)陳設(shè)應(yīng)避免妨礙員工脫困，避免設(shè)置容易刺激暴力或被利用來行兇的物品。在一些治安不好的地區(qū)，比如洛杉磯，市中心幾家醫(yī)院的急診室窗口都安裝了防彈玻璃。

近年來，醫(yī)院也開始采用信息技術(shù)，比如利用電腦開處方并儲存患者病歷。有關(guān)專家表示，信息技術(shù)也可以用于醫(yī)院安保。比如，非接觸式智能卡技術(shù)就可以用于保護(hù)患者和員工。挪威、瑞典等國的醫(yī)院最先采用了這項技術(shù)，而德國最近剛剛向全國 8000多萬人發(fā)放了醫(yī)療保健智能卡。在英國，許多醫(yī)院正在慢慢意識到，使用非接觸式智能卡來控制出入醫(yī)院大樓以及登錄保存患者機(jī)密信息的系統(tǒng)能夠帶來不少益處。過去，闖入者很容易進(jìn)出醫(yī)院范圍，并隨意進(jìn)入那些本應(yīng)只有授權(quán)員工才能涉足的區(qū)域，結(jié)果帶來安全隱患，例如曾發(fā)生嬰兒從產(chǎn)科病房被偷走的案例。有了智能卡后，竊取嬰兒的案例不會發(fā)生，患者沖入醫(yī)生辦公室的案例不會發(fā)生，沒有叫到號的患者也不能隨意進(jìn)入診療室，這樣可以減少患者對醫(yī)療人員的攻擊行為。

在現(xiàn)代社會中，醫(yī)患關(guān)系是一個重要的社會關(guān)系，是檢驗社會狀態(tài)良善與否的一個尺度。醫(yī)患關(guān)系具有構(gòu)成因素高度繁復(fù)的特征，決定了社會處理醫(yī)患關(guān)系的難度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越處理其他社會關(guān)系的難度。無疑問的是，醫(yī)患關(guān)系的高度緊張折射的是人與資源、人與人關(guān)系的高度緊張。如何讓醫(yī)患關(guān)系平衡、公平、友善，的確是一個社會難題。

編輯：陳暢鳴 charmingchin@163.com