小切口膽囊切除術(shù)的臨床分析

陳建國 吳順仙

【摘要】 目的：探討小切口膽囊切除技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：對(duì)本院實(shí)施的42例小切口膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：42例患者術(shù)中平均出血50 ml，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均45 min，術(shù)后住院3～6 d，平均4.5 d。出院后隨診半年至2年，臨床療效滿意。結(jié)論：小切口膽囊切除術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有較好的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】小切口； 膽囊切除術(shù)； 臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.086

小切口膽囊切除術(shù)（Minicholecystectomy，MC）是近年微創(chuàng)外科技術(shù)在膽囊切除術(shù)的應(yīng)用方法之一[1]，以其微創(chuàng)性、安全性、痛苦小、瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越被人們所接受。本文就本院實(shí)施的42例小切口膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，其中男23例，女19例，年齡26～74歲，平均40.5歲。所有患者均有不同程度反復(fù)發(fā)作的右上腹痛或上腹劍突下疼痛史，伴有右肩部或有背部放射痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、黃疸等消化道癥狀，且與進(jìn)食油膩食物有關(guān)。臨床診斷：急性結(jié)石性膽囊炎6例，慢性結(jié)石性膽囊炎24例，膽囊息肉5例，單純膽總管結(jié)石2例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石1例，慢性非結(jié)石性膽囊炎4例。其中術(shù)前合并慢性支氣管炎2例，糖尿病2例，高血壓病6例。本組患者中，急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)35例。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，切口選擇右肋弓角下1 cm，做平行于肋弓的斜切口，切口以第9肋下緣與腹直肌外緣相交為中心，長為4～6 cm，進(jìn)腹后先探查膽囊大小，膽囊張力大小，與周圍是否有粘連，然后用冷光源小拉鉤向外上牽拉顯露膽囊底部及肝膽切跡。一般先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈和膽囊管，膽囊管暫不切斷，必要時(shí)膽囊減壓，然后用電刀或剪刀自膽囊底部分離膽囊至膽囊管，切斷膽囊管去膽囊，將膽囊管殘端雙重結(jié)扎，膽囊床無明顯滲血或膽汁漏出者可不縫合，術(shù)畢可不置引流，逐層閉腹，皮膚可用可吸收縫線作皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

本組42例小切口膽囊切除術(shù)中，有1例患者由于Mirizzi綜合征原因而延長切口（切口長度9～11 cm），其余41例手術(shù)均順利完成，術(shù)中平均出血50 ml，手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均45 min，術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，平均4.5 d。術(shù)中無膽道損傷、無大出血；術(shù)后無腹腔出血、漏膽、切口感染、切口脂肪液化發(fā)生。95%患者術(shù)后第2天可下床活動(dòng)，85%患者術(shù)后第3天進(jìn)食流質(zhì)，全部患者均平穩(wěn)出院，出院后隨診半年至2年，臨床療效滿意。

3 討論

自從Langenbuch在1882年用T形切口行第一例膽囊切除術(shù)以來，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)歷了130多年，切口不斷改進(jìn)，但最常用的仍然為右上腹經(jīng)腹直肌與右側(cè)肋緣下斜切口，這種切口長度一般為15～30 cm，主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)暴露充分，能處理各種類型的膽囊切除術(shù)，并可同時(shí)探查膽道，比較安全。但是這種切口組織損傷較大，術(shù)后肺部并發(fā)癥多，腹部切口瘢痕明顯，并約有20%～50%的患者術(shù)后一年內(nèi)仍感疼痛不適。1987年，Mouret完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），微創(chuàng)技術(shù)得到發(fā)展，避免了腹部大切口的創(chuàng)傷，縮短了患者住院時(shí)間。但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要高昂的設(shè)備和特殊的技能。而小切口膽囊切除術(shù)是指切口長度小于6 cm的膽囊切除術(shù)，其采用小切口膽囊切除術(shù)系列器械，做到小切口直視下的手術(shù)操作，結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔內(nèi)膽道操作的技巧，達(dá)到了創(chuàng)傷小的效果。其無需全麻，無二氧化碳?xì)飧怪畱n，無插胃管、尿管之苦，無需拆線，具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口瘢痕細(xì)小、醫(yī)療設(shè)備投資及醫(yī)療費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，容易開展，術(shù)中還方便膽管造影、膽管探查取石、T型管引流。符合現(xiàn)代化診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)“無創(chuàng)傷、無痛苦、簡便易行”的方向。

但是，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，是開展小切口膽囊切除術(shù)的前提[2]。小切口膽囊切除術(shù)切口長度僅4～6 cm，術(shù)者只能用專用器械在患者體表外操作，很難用指端去觸摸所需鉗夾或切斷的組織，缺乏開腹手術(shù)的那種手感，具有一定的潛在危險(xiǎn)性。手術(shù)前要結(jié)合患者的自身?xiàng)l件和膽囊的局部條件綜合考慮，權(quán)衡利弊，對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)性與安全性給予充分評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括膽囊與周圍組織的關(guān)系、是否為萎縮性膽囊炎、膽總管是否有結(jié)石以及膽囊的正確位置。本組有42例患者術(shù)中就有1例因Mirizzi綜合征延長了切口，就與術(shù)前評(píng)估不足有關(guān)，筆者沒有盲目追求小切口，果斷地延長了切口，使手術(shù)得以順利進(jìn)行。對(duì)于膽囊切除術(shù)各種術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證多有報(bào)道[3]。筆者從實(shí)際工作中體會(huì)到，認(rèn)為小切口膽囊切除術(shù)適應(yīng)證是膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作者、慢性膽囊炎反復(fù)者、急性或亞急性膽囊炎保守治療無效者、膽囊良性隆起性病變、單純性膽總管結(jié)石等。對(duì)于過度肥胖者、膽囊惡性腫瘤、Mirizzi綜合征、膽石性急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性膽管炎、梗阻性黃疸、門脈高壓或有出血傾向等都應(yīng)作為禁忌證。

在整個(gè)手術(shù)過程中，還應(yīng)注意：（1）要有良好的麻醉效果。（2）切口位置的選擇，依靠術(shù)前影像學(xué)檢查以確定適宜的切口，切口選取得當(dāng)及適宜的體位和器械都有利于膽囊的暴露[4]。（3）切除方式要安全方便，常用逆行或順逆行結(jié)合方法，明視膽囊三角結(jié)構(gòu)為始終目標(biāo)，避免膽管損傷的關(guān)鍵，重要的還是膽囊三角的解剖以及膽囊頸和膽囊壺腹的鈍性分離[5]。（4）不能單純追求切口小，如出現(xiàn)意外情況小切口難以處理時(shí)，應(yīng)果斷擴(kuò)大切口，以確保手術(shù)安全。（5）為避免損傷重要組織，深部打結(jié)一定要保證原位操作[6]。

總之，小切口膽囊切除術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，經(jīng)濟(jì)、安全、有效、可行，具有很多優(yōu)勢(shì)，有較好的臨床推廣價(jià)值，尤其在基層醫(yī)院。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2012—06—20） （本文編輯：陳丹云）