隱匿性乳腺癌診治體會(huì)

岑延增 張嘉越 鄧超明 龐飛雄 何輝 羊濤 伊琪

【摘要】 目的：探討隱匿性乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)、診斷和治療方法。方法：對(duì)6例隱匿性乳腺癌的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。6例均以腋下腫塊為首發(fā)癥狀且均予手術(shù)治療，手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)3例，1例行乳腺可疑病灶切除+同側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例單純行患側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有病例術(shù)后輔以放、化療。結(jié)果：6例獲隨訪0.5～8年，死亡2例。結(jié)論：對(duì)原因不明的腋下腫塊，應(yīng)考慮到隱匿性乳腺癌的可能，同時(shí)應(yīng)予切除并送檢病理確診。一經(jīng)確診，宜選擇乳腺癌改良根治術(shù)或單純行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔以放、化療；激素受體陽(yáng)性者加內(nèi)分泌治療。

【關(guān)鍵詞】 隱匿性乳腺癌； 診斷； 治療

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.072

隱匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）的臨床表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床查體乳腺內(nèi)無(wú)病灶。影像學(xué)檢查乳腺內(nèi)無(wú)病灶的特殊類型乳腺癌[1]。本文報(bào)告本院2003年12月—2010年12月共收治的6例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2003年12月—2010年12月共收治6例隱匿性乳腺癌患者，均為女性，年齡35～67歲，中位年齡45歲。發(fā)病至就診時(shí)間0.5～1年，平均3個(gè)月，病灶分布：左側(cè)4例，右側(cè)2例。

1.2 病灶特征 6例均有腋下腫塊，腫塊直徑2.0～10 cm，2例合并疼痛，1例合并同側(cè)乳頭血性溢液，1例觸診同側(cè)乳腺外上象限稍增厚。

1.3 檢查 經(jīng)臨床診斷后，6例患者均行腋下腫塊切除術(shù)，術(shù)后行腫塊組織病理檢查，病理報(bào)告為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，同時(shí)做免疫組化，ER陽(yáng)性3例，PR陽(yáng)性2例，cer—B—2測(cè)定陽(yáng)性3例，高度懷疑原發(fā)灶來(lái)源于乳腺，6例患者均常規(guī)進(jìn)行乳腺鉬靶X線攝片和彩色多普勒超聲檢查，均未見(jiàn)異常。其中1例行乳腺M(fèi)RI，發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺可疑病變，1例行PET—CT檢查，未發(fā)現(xiàn)乳腺及其他部位病變。同時(shí)，其他部位病變行胃、腸鏡、胸片、CT等檢查進(jìn)行排除。

1.4 治療 6例患者腋窩腫大淋巴結(jié)經(jīng)病理學(xué)檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，來(lái)源于乳腺可能性大。入院后全面檢查，排除其他組織來(lái)源，3例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，1例行乳腺可疑病灶切除+同側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理可疑病灶未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，2例單純行患側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。6例患者術(shù)后均予輔助化、放療，ER或PR陽(yáng)性者加內(nèi)分泌治療（口服三苯氧胺）。放療方法：加速器治療。放療范圍：患側(cè)乳腺區(qū)和鎖骨上區(qū)。總劑量：40～50 Gy。其中3例化療采用CEF（環(huán)磷酰胺、表阿霉素和氟尿嘧啶）方案，3例采用TE（紫杉醇、表阿霉素）方案。

2 結(jié)果

本組6例均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～8年。死亡2例，分別于術(shù)后第6個(gè)月、31個(gè)月時(shí)死于肺、肝臟、皮膚等處轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 OBC診斷 由于體檢及B超、鉬鈀等影像學(xué)檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)病灶，診斷依據(jù)主要是病理結(jié)果，病理提示腋窩腫塊為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，臨床排除其他部位腺癌轉(zhuǎn)移。乳腺鉬靶及超聲檢查方便、經(jīng)濟(jì)，準(zhǔn)確性較高，是乳腺癌的常規(guī)檢查手段，兩者互為補(bǔ)充，可進(jìn)一步提高乳腺癌檢出率[2]。本組6例乳腺鉬靶及超聲均未檢出原發(fā)灶。MRI強(qiáng)化掃描對(duì)乳腺癌具有高度靈敏性， Morris等[3]總結(jié)12例OBC患者的增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果，10例患者發(fā)現(xiàn)可疑病灶，經(jīng)病理證實(shí)其中9例為原發(fā)灶（75%）。本組3例行乳腺M(fèi)RI檢查，1例提示同側(cè)乳腺外上象限可疑病灶，但手術(shù)局部切除未找到癌細(xì)胞。全身PET—CT有助于發(fā)現(xiàn)其他部位的腫瘤，但價(jià)格昂貴。本病診斷主要依據(jù)腋窩腫塊病理和免疫組化檢查，顯示了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)移癌組織學(xué)結(jié)構(gòu)的可能來(lái)源。在乳腺癌的診斷和治療方案中，ER、PR的測(cè)定對(duì)其選擇有一定的幫助，但兩者陰性并不能排除隱匿性乳腺癌的可能。腋窩腫塊標(biāo)本常規(guī)作抗人乳腺癌單克隆抗體M4G3免疫組化檢查，乳腺標(biāo)本應(yīng)行連續(xù)大切片檢查有助本病診斷。

3.2 治療隱匿性乳腺癌的治療尚存爭(zhēng)論 有學(xué)者主張行同側(cè)乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，理由為：（1）目前影像學(xué)診斷對(duì)隱匿性乳腺癌原發(fā)病灶識(shí)別率較低；（2）傳統(tǒng)根治術(shù)較保乳手術(shù)能降低局部復(fù)發(fā)率已成共識(shí)，可提高患者的無(wú)病生存率。（3）同時(shí)可以通過(guò)術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)在乳腺內(nèi)隱匿病灶。Patel等[4]報(bào)道術(shù)后病理原發(fā)灶的檢出率為45%～80%。近年來(lái)，對(duì)乳腺癌保乳手術(shù)逐漸認(rèn)可，OBC的治療方式選擇也有了變化。一些學(xué)者認(rèn)為在無(wú)明顯乳腺原發(fā)灶而有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腺癌，且乳腺相關(guān)檢查陰性的患者，治療方法為：行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔以全乳放療或內(nèi)分泌治療等，并堅(jiān)持隨訪，一旦乳腺出現(xiàn)病灶，再行保乳手術(shù)或乳房切除術(shù)。Merson等[5]對(duì)OBC患者乳房切除、放療和保留乳房術(shù)式的價(jià)值進(jìn)行研究，認(rèn)為改良根治組、放療組及局部未處理組三組生存率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胡薇等[6]報(bào)道7例隱匿性乳腺癌僅行腋窩淋巴結(jié)清掃及化療，5年生存率為100%，認(rèn)為僅行腋窩淋巴結(jié)清掃的保全乳房的治療可能是OBC外科治療的有效方法之一。本次病例報(bào)告經(jīng)驗(yàn)是：（1）對(duì)于OBC的患者，先行常規(guī)乳腺M(fèi)RI檢查，若經(jīng)病理證實(shí)原發(fā)癌灶者，進(jìn)行非OBC的治療模式選擇保留乳房或乳房切除術(shù)治療。（2）對(duì)于應(yīng)用現(xiàn)有現(xiàn)代乳腺檢查技術(shù)檢查后，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌原發(fā)癌灶者，則單純采用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔以化療及全乳放射治療的治療方法。（3）對(duì)于腋窩轉(zhuǎn)移灶較大，特別是已出現(xiàn)鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行傳統(tǒng)根治術(shù)或改良根治術(shù)。本組1例行腋淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理提示鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放、化療，術(shù)后半年出現(xiàn)同側(cè)乳腺皮膚廣泛轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移并死亡。另1例死亡病例為腋窩轉(zhuǎn)移灶直徑達(dá)10 cm，行改良根治術(shù)，術(shù)后31個(gè)月死于肝肺廣泛轉(zhuǎn)移。OBC術(shù)后的輔助治療與發(fā)灶存在的乳腺癌相同。

3.3 預(yù)后 隱匿性乳腺癌并不比同期別的乳腺癌的預(yù)后較差，其生存曲線隨陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目增加而下降。影響OBC預(yù)后的因素有：原發(fā)癌的病理類型、腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的多少、發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診時(shí)間的間隔短等?，F(xiàn)有報(bào)道認(rèn)為：OBC預(yù)后與轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)的大小、是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌灶及原發(fā)灶的大小無(wú)關(guān)[7]。

參考文獻(xiàn)

[1] 沈鎮(zhèn)宙，邵志敏.乳腺腫瘤學(xué)[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：378.

[2] Sharon W W，Polly S Y，Stefanic C，et al.Benefit of ultra sonography in the dctcction of clinically and mammographically occult breast canccr[J].World J Surg 2008，32（13）：2593.

[3] Morris E A，Schwartz L H，Dershaw D D，et al.MR imaging of the breast with rotating delivery of excition off resonance clinical experience with pathologic correlation[J].Radiology，1993，187（2）：493.

[4] Patel I，Nemoto T，Rosner D，et al.Axillary lymph node metastasis from an occult beast cancer[J].Cancer，1981，47（12）：2923—2927.

[5] Merson M，Andreola S，Galimberti V，et al.Breast carcinoma presenting as axillary meatastases without evidence of a primary tumor[J].Cancer，2002，70（2）：504—508.

[6] 胡薇，施俊義，盛湲，等.特殊類型隱匿性乳腺癌保乳治療效果觀察[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（4）：224—225.

[7] Vlastos G，Jean M E，Mirza A N，et al.Feasibility of beast preservation in the treatment of occult primary carcinoma a prsenting with axillary metastases[J].Ann Surg Oncol，2001，8（5）：425—431.

（收稿日期：2012—06—25） （本文編輯：陳丹云）