降低院內(nèi)留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染探討

歐結(jié)弟

【摘要】 留置導(dǎo)尿管是臨床上普遍使用的有創(chuàng)護(hù)理操作技術(shù)之一，留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染主要是由于導(dǎo)尿管作為異物影響了膀胱對細(xì)菌的正常沖刷作用，從而增加感染的危險(xiǎn)性，是一種常見的留置導(dǎo)尿并發(fā)癥。留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染是目前國際上有關(guān)院內(nèi)感染方面的一個(gè)重大難題，目前臨床上尚無有效的預(yù)防和控制方法。重視導(dǎo)尿管的正確使用和留置方法能有效降低院內(nèi)留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染率。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管； 預(yù)防； 感染

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.054

院內(nèi)感染一直是醫(yī)療工作中的重點(diǎn)，尿路感染是最常見的院內(nèi)感染，特別是當(dāng)膀胱置入導(dǎo)管時(shí)[1]。將近25%的住院患者由于各種原因曾在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行過導(dǎo)尿。在泌尿外科和手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置尿管有關(guān)。沒有明確的證據(jù)顯示留置導(dǎo)尿管可明顯導(dǎo)致重癥或死亡的情況。醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)菌血癥的研究顯示由此導(dǎo)致的死亡率在9%～13%[2]。

1 留置導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染（CAUTI）的發(fā)生率及其診斷

1.1 CAUTI的發(fā)生率 在我國，導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染是十分常見的醫(yī)院感染類型。據(jù)上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心監(jiān)測結(jié)果，CAUTI發(fā)病率約為4～8例/1000插管日。與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和導(dǎo)管相關(guān)血流感染相比，CAUTI直接致死率較低[3]。然而，由于留置導(dǎo)尿技術(shù)應(yīng)用相當(dāng)廣泛，CAUTI給患者造成的危害已不容忽視，后者包括腎盂感染甚至菌血癥，以及因住院時(shí)間延長而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失等。留置導(dǎo)尿時(shí)間超過6 d會(huì)顯著增加CAUTI，相對危險(xiǎn)度（RR）為5.1～6.8，超過30 d的患者幾乎100%會(huì)發(fā)生CAUTI。

1.2 CAUTI診斷依據(jù) 參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》泌尿系統(tǒng)病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中段尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105 CFU/ml。

2 引流系統(tǒng)可能污染的部位及CAUTI難治又易復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)

2.1 引流系統(tǒng)可能污染的部位 尿管口導(dǎo)管交界處、導(dǎo)管引流管交界處、引流管尿袋交界處、尿袋出口處。

2.2 CAUTI難治又易復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ) 導(dǎo)尿管表面形成細(xì)菌生物膜和結(jié)殼作用，阻礙抗生素對細(xì)菌的作用，細(xì)菌經(jīng)細(xì)菌生物膜上行性感染；如能阻止導(dǎo)尿管細(xì)菌生物膜和結(jié)殼作用的形成，將會(huì)給防治CAUTI帶來革命性的變化。

3 引起CAUTI的相關(guān)因素及預(yù)防

3.1 護(hù)理措施

3.1.1 導(dǎo)尿操作 無菌操作是預(yù)防感染的前提。若導(dǎo)尿時(shí)操作不正規(guī)或消毒不嚴(yán)格均可將尿道口的細(xì)菌帶入膀胱造成菌尿，Barfond等研究表明，插入導(dǎo)管時(shí)已污染導(dǎo)管的末端是導(dǎo)致細(xì)菌沿管內(nèi)、外壁進(jìn)入膀胱的主要原因。拔出的導(dǎo)管若重新插入或插管時(shí)尿道口等部位消毒不嚴(yán)格，細(xì)菌會(huì)沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行，導(dǎo)致尿路感染。插管時(shí)若不根據(jù)患者具體情況（如精神緊張、尿道狹窄、前列腺增生、有異物等）即強(qiáng)行插管，可造成組織損傷，這些損傷組織可成為細(xì)菌入侵的部位。操作時(shí)應(yīng)將導(dǎo)尿管與集尿袋連接先后順序加以改動(dòng)，先連接氣囊導(dǎo)尿管與集尿袋，然后再按以往順序進(jìn)行導(dǎo)尿，這樣可以避免二次污染，既科學(xué)合理，又符合無菌操作。

3.1.2 收集系統(tǒng)的相關(guān)護(hù)理 留置導(dǎo)尿管的腔內(nèi)逆行感染病原菌多來自集尿系統(tǒng)、集尿袋與膀胱沖洗液。研究顯示，開放式收集系統(tǒng)經(jīng)96 h后菌尿的發(fā)生率是95%，而封閉式收集系統(tǒng)經(jīng)14 d后菌尿的發(fā)生率是50%。另外每周更換1次集尿袋和每日更換1次集尿袋的尿路感染情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。為了保持收集系統(tǒng)的密閉性，盡量避免尿管與集尿袋接頭分離。使用扣合式抗返流引流袋收集尿液，防止尿液返流至膀胱，從而減少尿路感染的發(fā)生[5]。

3.1.3 膀胱沖洗與膀胱灌注 膀胱沖洗能減少通過尿管管腔上行導(dǎo)致的感染，但對于通過尿管與尿道黏膜的上行引起的感染及通過其他途徑引起的感染無效。同時(shí)，因集尿系統(tǒng)的反復(fù)開放，通過沖洗液沖洗管和護(hù)士的手等途徑引起的外源性感染機(jī)會(huì)增多。膀胱沖洗液的種類對CAUTI發(fā)生并無影響，0.9%生理鹽水、0.02%呋喃西林溶液、0.03%的慶大生理鹽水，這3種沖洗液尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，說明膀胱沖洗液中加入抗生素不能降低菌尿的發(fā)生率。然而鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，用生理性方法作內(nèi)沖洗比被動(dòng)人工沖洗膀胱更好[7]。如需作膀胱沖洗或灌注時(shí)可巧用三通接頭或肝素帽接尿管的末端再行操作，這樣可保持引流裝置的密閉性，減少了逆行感染的機(jī)會(huì)[8]。

3.1.4 每天2次消毒清洗陰部的護(hù)理 導(dǎo)尿患者做好尿道口護(hù)理，對于減少泌尿系感染發(fā)生率至關(guān)重要，研究表明每天消毒清潔陰部可使會(huì)陰局部菌群失調(diào)，并不能減少留置尿管伴隨性尿路感染；另外研究顯示每天2次消毒清洗陰部與溫水清潔陰部無明顯差異[9]，按常規(guī)清潔或沐浴即可。

3.2 留置導(dǎo)尿管

3.2.1 導(dǎo)尿管材料與留置時(shí)間 留置導(dǎo)尿的時(shí)間與尿路感染的發(fā)生呈正比，留置時(shí)間越長，則CAUTI發(fā)生率越高。常用導(dǎo)尿管的材料主要有3種，分別是乳膠（最多用7 d），乳膠涂上矽（大約用14 d），全矽膠（大約用1個(gè)月）[10]。但臨床上對長期留置尿管的患者留置的時(shí)間未嚴(yán)格按其材料及使用說明執(zhí)行，從而增加感染率的發(fā)生。

3.2.2 導(dǎo)尿管的選擇 選擇尿管過粗，不但造成劇烈刺激，且造成組織損傷。銀/二氧化鈦導(dǎo)管與單純二氧化鈦包裹導(dǎo)管相比，具有更強(qiáng)的自潔功能，可降低由導(dǎo)管引起的細(xì)菌感染的發(fā)生率。因此，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化選擇尿管。

4 預(yù)防CAUTI的護(hù)理措施

4.1 適當(dāng)?shù)厥褂昧糁眯詫?dǎo)尿管

4.1.1 嚴(yán)格掌握留置性導(dǎo)尿管的使用指征 只有在必要時(shí)才使用留置性導(dǎo)尿管，避免不必要的導(dǎo)尿管使用與留置。

4.1.2 對容易發(fā)生留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染的患者避免使用，如婦人、老人及免疫功能受損的患者。失禁患者也避免使用。這些患者可作清潔間歇性自助導(dǎo)尿。

4.1.3 手術(shù)患者避免常規(guī)性使用，只有術(shù)后必需時(shí)才使用，如術(shù)后患者使用時(shí)也應(yīng)盡早拔除（最好24 h內(nèi)），特殊情況除外。

4.1.4 對已留置尿管者，每天評估留置的必要性，以減少留置時(shí)間。

4.2 正確插入留置性導(dǎo)尿管 嚴(yán)格執(zhí)行洗手原則：操作前后要清潔雙手。確保經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員才能操作。操作時(shí)必須無菌插入，并使用一次性潤滑劑。必須正確固定導(dǎo)尿管，避免因?yàn)槔抖斐赡虻罁p傷。

4.3 正確維持留置性導(dǎo)尿管系統(tǒng)

4.3.1 保持封閉式尿液收集系統(tǒng) 引流袋隨導(dǎo)尿管更換時(shí)一起更換，如無菌系統(tǒng)被破壞，必須在無菌技術(shù)下進(jìn)行更換。接駁或更換引流袋前后需洗手及清潔接駁口。

4.3.2 避免尿管阻塞 注意保持尿管通暢，避免尿管或引流袋扭曲、折疊；引流袋應(yīng)置于腰以下，并不可放置在地上。如阻塞時(shí)即在無菌技術(shù)下予以導(dǎo)尿管及引流管一起進(jìn)行更換。

4.3.3 嚴(yán)格洗手原則 尿液2/3滿及時(shí)傾倒，使用清潔及獨(dú)立的容器排空尿液，避免引流袋出口與收集容器互相接觸及尿液飛濺。操作前后要及時(shí)洗手。

4.3.4 留置導(dǎo)尿管及相關(guān)的尿路感染的患者避免常規(guī)使用抗生素，除臨床需要外。

4.3.5 正確留取尿標(biāo)本 應(yīng)無菌技術(shù)下收集尿液樣本、如只需要少量尿液樣本時(shí)，在徹底消毒后使用無菌注射器在指定的位置抽取、如需要大量收集尿樣本時(shí)，可直接在引流袋處經(jīng)無菌技術(shù)收集。

無菌導(dǎo)管植入、封閉式引流與即時(shí)移除導(dǎo)尿管；納米抗菌噴霧及含銀導(dǎo)尿管在短期導(dǎo)尿管植入中有效；生物膜形成和結(jié)殼作用是CAUTI發(fā)病的主要原因，目前人們研究旨在預(yù)防、改變生物膜形成的新方法，如呋喃酮、除離子導(dǎo)尿管和益生菌。

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（收稿日期：2012—05—22） （本文編輯：李靜）