基于工作過程的《超聲診斷學(xué)》教學(xué)模式與應(yīng)用

馬文 王珅 牟華 周鐵忠

超聲診斷學(xué)(Ultrasonic Diagnosis UD)，是物理診斷學(xué)中影像診斷學(xué)體系(放射醫(yī)學(xué)、核磁共振、核醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué))四大組成部分之一。如何改進(jìn)超聲教學(xué)的方法，提高教學(xué)質(zhì)量是我們面臨的新課題。在幾年的超聲診斷學(xué)教學(xué)中，進(jìn)行了一些嘗試，基于工作過程的課程設(shè)計(jì)方法收到了良好的效果。

《超聲診斷學(xué)》 課程設(shè)計(jì) 教學(xué)模式

基于工作過程的課程設(shè)計(jì)方法，是由德國職業(yè)家菲利克斯?勞耐爾教授和他的同事于20世紀(jì)90年代提出的，它是以現(xiàn)代職業(yè)工作整體化分析和描述為基礎(chǔ)進(jìn)行的工作過程系統(tǒng)化課程設(shè)計(jì)方法。我國職業(yè)教育家姜大源在談到職業(yè)教育的教學(xué)觀時強(qiáng)調(diào)，職業(yè)教育教學(xué)改革要以行動為導(dǎo)向。工作要追求工作過程的完整性，學(xué)習(xí)要實(shí)現(xiàn)學(xué)生思維過程的完整性，職業(yè)教育應(yīng)按照工作過程來序化知識。

超聲診斷學(xué)(Ultrasonic Diagnosis UD)是物理診斷學(xué)中影像診斷學(xué)體系(放射醫(yī)學(xué)、核磁共振、核醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué))四大組成部分之一。近年來，隨著醫(yī)學(xué)尤其是超聲醫(yī)學(xué)和求證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的不斷提高，UD是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)尤其是影像醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生必須掌握的基礎(chǔ)課程。然而，UD相對于其它學(xué)科而言是一門年輕的學(xué)科，同時，它又是具有影像學(xué)特點(diǎn)的新型學(xué)科。

在我國，多數(shù)醫(yī)院有獨(dú)立的超聲科或B超室，有資質(zhì)的醫(yī)師或技師自己操作，并完成診斷。超聲診斷雖然只是患者就診過程中的一個環(huán)節(jié)，卻十分重要。對于一名技術(shù)規(guī)范、操作熟練、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師來說，完成常見病檢查往往只需數(shù)分鐘，但是卻來自多年的培養(yǎng)和訓(xùn)練。

如何改進(jìn)超聲教學(xué)的方法，提高教學(xué)質(zhì)量是我們面臨的新課題。在幾年的超聲診斷學(xué)教學(xué)中，我們進(jìn)行了一些嘗試，基于工作過程的課程設(shè)計(jì)方法收到了良好的效果。

一、教學(xué)設(shè)計(jì)

教學(xué)過程的設(shè)計(jì)要根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合職業(yè)崗位的任職要求，并參照相關(guān)的職業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)上要考慮綜合性，可擴(kuò)展性。根據(jù)職業(yè)崗位要求，學(xué)生需具備系統(tǒng)掌握超聲診斷學(xué)的主要理論、主要知識基礎(chǔ)上，同時要具有操作超聲儀器的技能和豐富閱片、綜合分析問題和診斷疾病的能力。

二、教學(xué)過程

1.教師要轉(zhuǎn)變舊的教學(xué)觀念

課程內(nèi)容設(shè)置與編排應(yīng)跳出學(xué)科體系的藩籬，按照工作過程的順序編排課程順序，教學(xué)重點(diǎn)放在熟練規(guī)范的操作超聲儀器的技能和綜合分析問題的能力。

影像診斷的原則是：“熟悉正常，發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合臨床，綜合分折，做出結(jié)論”。

以工作中肝臟超聲診斷為例：

第一步，要做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：①指導(dǎo)病人處于正確的檢查體位；②調(diào)節(jié)機(jī)器至最適宜的狀態(tài)。

第二步，按照一定的順序、手法全面地掃查需要檢查的器官。例如，掃查肝臟可按照從下到上、從右到左的順序、以肋間扇掃加旋轉(zhuǎn)及肋下斜切的掃查手法全面掃查一遍，防止遺漏。

第三步，發(fā)現(xiàn)病變時要作具體分析，如病變的大小、數(shù)目、部位、分布、邊界、回聲強(qiáng)弱等。

第四步，結(jié)合臨床資料綜合分析，最后做出診斷。

2.從學(xué)生的角度看，存在兩種知識

一類是陳述性知識，教師要求學(xué)生自主學(xué)習(xí)或咨詢。咨詢是學(xué)生應(yīng)具備的一種能力，要善于咨詢，掌握咨詢的渠道（教師，同學(xué)，網(wǎng)絡(luò)，書籍等），是學(xué)生離開校園踏入社會應(yīng)具備的自學(xué)能力。超聲診斷是以系統(tǒng)解剖、局部解剖和斷面解剖為基礎(chǔ)，超聲診斷中的解剖學(xué)知識就是陳述性知識。學(xué)生要通過自主性學(xué)習(xí)熟悉超聲切面圖觀察各器官的位置、大小、形態(tài)及功能等方面。器官的超聲圖像客觀地反映該器官結(jié)構(gòu)和功能表現(xiàn)，將這些表現(xiàn)與正常的相對比，判斷該器官是否有病變及病變的特征情況。采用學(xué)生相互之間作為診斷對象，更加直觀并增加同學(xué)們興趣，易于掌握知識和技能。

另一類，是過程性經(jīng)驗(yàn)性知識，需要學(xué)生逐漸由簡單到復(fù)雜地去做，而且不斷強(qiáng)化訓(xùn)練才能掌握。病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。不同的病變組織因?yàn)椴煌牟±斫Y(jié)構(gòu)而顯示不同的超聲圖像是經(jīng)驗(yàn)性知識，因此掌握不同病理結(jié)構(gòu)所對應(yīng)的特征性超聲圖像對提高超聲診斷的準(zhǔn)確性非常重要。為建立符合實(shí)際工作過程的《超聲診斷學(xué)》新型教學(xué)模式，所建立的教學(xué)模式以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實(shí)際情況為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和一體化教學(xué)為特征，采用人與部分典型動物病例（狗）模型來進(jìn)行實(shí)際操作，更加直觀并增加同學(xué)們興趣，易于掌握知識和技能，使其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出特點(diǎn)的教育方法。另外，我們要求學(xué)生主動追蹤一些特征性聲像圖的病例，看看最終的病理結(jié)果是什么，在反過來思考一下聲像圖，這樣理解和記憶都會非常深刻。

3.評價(jià)

肝臟超聲診斷為例：

（1）保護(hù)患者隱私的意識和舉措。拉上圍簾3％；女性患者腹部適度暴露3％；病情保密(不當(dāng)患者面議論病情，只作客觀描述)4％。

（2）檢查前準(zhǔn)備工作。認(rèn)真審閱申請單，了解并報(bào)告簡要病史和擬檢查項(xiàng)目5％；與患者保持溝通，主動詢問病史5％。

（3）檢查過程。掃查切面規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完全無遺漏(從左葉開始掃查，橫切面和縱切面；右側(cè)肋緣下橫切面完整暴露肝右后葉；右側(cè)肋間切面重疊掃查)20％；完整顯示第一肝門、第二肝門、三支肝靜脈、門靜脈工字形結(jié)構(gòu)5％；合理應(yīng)用彩色多普勒觀察門靜脈主干和肝動脈。并能夠測定各自的流速10％；發(fā)現(xiàn)陽性病灶并準(zhǔn)確定位和描述其超聲聲像特征20％。

（4）回答提問。結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，對超聲表現(xiàn)進(jìn)行簡要的邏輯分析，得出正確的診斷15％；在5～8分鐘內(nèi)出具診斷報(bào)告5％；臨床專家提問(側(cè)重肝癌相關(guān)的臨床基礎(chǔ)知識)8％；超聲專家提問(側(cè)重儀器設(shè)備的合理、靈活與正確使用)12％。

學(xué)生在“做中學(xué)、學(xué)中做”，遵循“理論-實(shí)踐-再理論-再實(shí)踐”的原則，教師給學(xué)生足夠的發(fā)揮空間，綜合性的學(xué)習(xí)任務(wù)可以形成多個，每一個都是完整的工作過程，工作過程實(shí)踐的難度在增加，學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動探究學(xué)習(xí)，有效地培養(yǎng)了學(xué)生專業(yè)能力、方法能力和社會能力。

基于工作過程的課程設(shè)計(jì)方法打破了傳統(tǒng)學(xué)科系統(tǒng)化的束縛，它不是在具體的學(xué)科中傳授“學(xué)科知識”，而是在具體的職業(yè)工作情景中學(xué)習(xí)如何工作，將學(xué)習(xí)過程、工作過程與學(xué)生的能力和個性發(fā)展聯(lián)系起來，在培養(yǎng)目標(biāo)中強(qiáng)調(diào)適應(yīng)職業(yè)工作，在工作中成為具有競爭力的人。

參考文獻(xiàn)：

［1］姜大源.中國職業(yè)技術(shù)教育.2007.

［2］徐金鋒，施楊.超聲醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的幾點(diǎn)體會［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(1).

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基金項(xiàng)目：遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2011年度課題（課題批準(zhǔn)號：JG11DB168）成果