胃腸腫瘤63例圍手術(shù)期快速外科康復(fù)護(hù)理體會(huì)

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)部（西安710061） 肖 娟 李 敏 張 晨 廖春燕

快速康復(fù)外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）是指采用一系列有循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到病人快速康復(fù)的目的［1，2］。我科于2010年8月至2011年6月對(duì)63例胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期采用FTS護(hù)理，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 我科于2010年8月至2011年6月接收胃腸腫瘤手術(shù)患者121例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組：觀察組（FTS組）：63例，其中男38例，女25例，年齡34～75歲，平均54.2±4.1歲，胃癌29例，小腸腫瘤14例，結(jié)腸癌13例，直腸癌7例。63例患者及家屬均愿意接受FTS護(hù)理，并簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組（傳統(tǒng)護(hù)理組）：58例，其中男33例，女25例，年齡40～71歲，平均56.1±5.4歲，胃癌22例，小腸腫瘤10例，結(jié)腸癌19例，直腸癌7例。兩組患者年齡、性別、病種及病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異 （P＞0.05），具有可比性。

2 護(hù)理方法

2.1 觀察組：①術(shù)前無(wú)需行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備；②術(shù)前不需長(zhǎng)時(shí)間禁食，向病人和家屬介紹FTS的相關(guān)知識(shí)，以取得配合。麻醉前2h禁食清流質(zhì)，麻醉前6h禁食固體飲食；③應(yīng)用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，使用布比卡因或羅哌卡因進(jìn)行中胸段的神經(jīng)阻滯，通過(guò)術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管，在術(shù)后24～36h達(dá)到充分的止痛效果；④盡可能減少術(shù)中輸液量及鹽分輸入量；⑤術(shù)后早期進(jìn)食，結(jié)腸切除術(shù)后4h病人就開(kāi)始攝入能量與蛋白質(zhì)；⑥不常規(guī)放置胃管、腹腔引流管；⑦早期下床活動(dòng)，一般術(shù)后第1天可活動(dòng)4h，第2、3天活動(dòng)6h以上。

2.2 對(duì)照組：①常規(guī)手術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（口服瀉藥或灌腸）；②術(shù)前12h禁食、4h禁水；③術(shù)中常規(guī)全麻及術(shù)后排氣后開(kāi)始進(jìn)食。

3 觀察指標(biāo) 體溫：手術(shù)前1天及手術(shù)后每天下午2時(shí)測(cè)量患者體溫，連續(xù)觀察7d；腸鳴音恢復(fù)和肛門(mén)排氣時(shí)間：每天上午和下午兩次檢查患者有無(wú)上腹部振水音，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和肛門(mén)排氣時(shí)間均由患者自訴，并從回病房時(shí)間開(kāi)始倒計(jì)計(jì)算；首次下床時(shí)間：統(tǒng)計(jì)手術(shù)后第一次下床距手術(shù)日的時(shí)間；術(shù)后住院天數(shù)：從患者術(shù)后到出院的時(shí)間。

4 統(tǒng)計(jì)處理 本組研究數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)計(jì)量資料采用檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2計(jì)算，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 手術(shù)后體溫變化 見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后體溫變化副度明顯較對(duì)照組小，兩組體溫在術(shù)后6d內(nèi)有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后發(fā)熱比較（ˉx±s，℃）

2 兩組恢復(fù)肛門(mén)排氣、排便、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。觀察組在術(shù)后肛門(mén)排氣、排便、首次下床時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)均較對(duì)照組少（P＜0.05）。

表2 兩組恢復(fù)肛門(mén)排氣、排便、下床和住院時(shí)間比較（ˉx±s）

討 論

20世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出FTS概念，其核心是促進(jìn)患者快速康復(fù)。國(guó)外研究鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天即開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，認(rèn)為是安全和必要的，且能加快術(shù)后康復(fù)。目前，F(xiàn)TS理念在許多歐美國(guó)家受到推崇，國(guó)內(nèi)也開(kāi)始關(guān)注FTS在臨床中的應(yīng)用［3］。

術(shù)后實(shí)施有效的康復(fù)鍛煉治療，對(duì)患者提高免疫力，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后有至關(guān)重要的作用。應(yīng)用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，通過(guò)術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管，在術(shù)后24～36h達(dá)到充分止痛。在術(shù)中及術(shù)后減少或避免鎮(zhèn)靜劑和阿片類(lèi)止痛藥的使用，有利于術(shù)后早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，病人也可早期有計(jì)劃的下床活動(dòng)。這一措施也有利于減少血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。有證據(jù)表明，術(shù)中過(guò)量輸入液體特別是鹽溶液，將延遲胃腸功能的恢復(fù)，增加腸麻痹的時(shí)間，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及延長(zhǎng)住院日［5］。因此，控制術(shù)中輸液量將有利于病人術(shù)后腸麻痹的早期恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組圍手術(shù)期體溫變化情況、肛門(mén)恢復(fù)排氣排便、首次下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示在胃腸腫瘤患者圍手術(shù)期采用FTS對(duì)術(shù)后患者的康復(fù)有較好的促進(jìn)作用。但由于圍手術(shù)期的處理措施與傳統(tǒng)的方法相比有較大改進(jìn)，在推行FTS的過(guò)程中，如何讓患者正確理解并接受是個(gè)難點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)入院宣教、宣傳冊(cè)和小講課等形式強(qiáng)化健康教育，充分與患者及家屬溝通，取得其積極配合，有效地促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)過(guò)程。

［1］ 王 剛，江志偉，鮑 揚(yáng)，等.快速康復(fù)外科在老年人結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)普通外科雜志，2011，20（4）：406－410.

［2］ Raue W，Langelotz C，Neub H，et al.“Fast－track”rehabilitation to enhance recovery after ileostomy closure－a prospective clinical trial［J］.Zentralbl Chir，2008，133（5）：486－490.

［3］ 李艷華，程黎陽(yáng)，謝正勇，等.快速康復(fù)外科新理念在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（5）：405－407.

［4］ Muller S，Zalunardo MP，Hubner M，et al.A fast－track program reduces complications and length ofhospital stay after open colonic surgery［J］.Gastroenterology，2009，136（3）：842－844.

［5］ Wetsch WA，Pircher I，Lederer W，et al.Preoperative stress and anxiety in day－care patients and inpatients undergoing fast－track surgery［J］.Br J Anaesth，2009，102（3）：199－200.