支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤50例＊

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（桂林541001）

唐景峰 黃永旺 楊保華 杜貽慶 陽永東 周曉坤 王文波 莫萬彬 唐樂劍

隨著新技術(shù)及新材料的進(jìn)步，血管內(nèi)治療已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方法之一。然而，寬頸動(dòng)脈瘤完全填塞率低、復(fù)發(fā)率高，一直是治療的難點(diǎn)。單純彈簧圈栓塞難以閉塞動(dòng)脈瘤，還有導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。我院于2007年9月至2010年1月應(yīng)用支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤50例，取得良好的治療效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組50例均經(jīng)腦血管造影確診為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，其中男27例，女23例；年齡41～62歲，平均47歲。入組均行DSA檢查，動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈17例，前交通動(dòng)脈10例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段9例，大腦中動(dòng)脈分叉處7例，眼動(dòng)脈4例，椎動(dòng)脈2例，垂體上動(dòng)脈1例。表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血42例，其中4例為第2次出血，表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例。動(dòng)脈瘤直徑3～10mm，瘤頸寬度4～8mm，瘤體／瘤頸均≤l。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前抗凝；術(shù)中全麻；靜脈肝素化。

2.2 股動(dòng)脈穿刺：雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺（Seldinger法），置入6F導(dǎo)管鞘，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管與連接有高壓輸液袋的Y閥相接。通過路徑圖將導(dǎo)引導(dǎo)管插至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，DSA或3D－DSA測(cè)量動(dòng)脈瘤大小、瘤頸寬度、載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端直徑等信息，根據(jù)測(cè)量的載瘤動(dòng)脈直徑選擇合適的Neuroform專用顱內(nèi)支架（Boston Scientific公司）及相應(yīng)的支架導(dǎo)管，確定支架置入與彈簧圈填塞的工作角度。

2.3 支架置入及動(dòng)脈瘤栓塞：在路徑圖下，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，撤出微導(dǎo)絲，固定微導(dǎo)管；然后將支架沿導(dǎo)引導(dǎo)管輸送至載瘤動(dòng)脈，支架遠(yuǎn)端跨過動(dòng)脈瘤，以支架兩端標(biāo)志確定支架位置，釋放支架。支架覆蓋動(dòng)脈瘤頸后，兩端各超出動(dòng)脈瘤頸5mm以上。再通過預(yù)先超選動(dòng)脈瘤的微導(dǎo)管填塞Matrix彈簧圈（Boston Scientific公司）至動(dòng)脈瘤被完全栓塞，無造影劑進(jìn)入瘤腔。微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔置人動(dòng)脈瘤內(nèi)，選擇合適的彈簧圈予以填塞直至致密。

2.4 術(shù)后用藥：術(shù)后應(yīng)用低分子肝素、氯吡咯雷等抗凝。

2.5 技術(shù)要點(diǎn)：將支架輸送導(dǎo)管在相應(yīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入截流動(dòng)脈，跨越動(dòng)脈瘤頸，位置合適后釋放支架，并使支架兩端跨越動(dòng)脈瘤頸。微導(dǎo)管的放置采用平行式和順序式兩種。微導(dǎo)管到位后再通過微導(dǎo)管放置微彈簧圈從而閉塞動(dòng)脈瘤，并防止微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。

3 療效判斷 術(shù)后觀察患者臨床癥狀，進(jìn)行顱腦CT檢查，評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤閉塞率，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，了解患者存活及并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1 閉塞率 見圖1～3。支架結(jié)合彈簧圈治療50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，46例達(dá)到完全致密填塞，完全閉塞率達(dá)92.0%。

2 臨床表現(xiàn) 術(shù)后隨訪12個(gè)月，50例患者臨床癥狀均逐漸改善，一般情況良好。

3 并發(fā)癥 50例患者術(shù)中均無大出血；術(shù)后隨訪1年，50例患者無死亡，未見再發(fā)出血，動(dòng)脈血栓形成2例，支架內(nèi)狹窄2例，術(shù)后12個(gè)月動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)1例，給予再次栓塞治療后好轉(zhuǎn)。

圖1 腦血管造影示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

圖2 術(shù)后復(fù)查腦血管造影示動(dòng)脈瘤完全閉塞

圖3 術(shù)后1年復(fù)查腦血管造影示無復(fù)發(fā)

討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率估計(jì)為1.5%～8%，出血年齡多為40～70歲，平均50.2歲，女性多于男性。50%～70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動(dòng)脈瘤破裂造成的。治療動(dòng)脈瘤的目的是將其孤立于腦血流循環(huán)之外，防止動(dòng)脈瘤破裂出血。隨著血管內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，彈簧圈栓塞治療已經(jīng)成為動(dòng)脈瘤的重要治療手段［1］。在歐洲地區(qū)，80%的動(dòng)脈瘤首選血管內(nèi)治療，北美地區(qū)為40%，而在國內(nèi)則為15%～20%［2］。然而，寬頸動(dòng)脈瘤始終是血管內(nèi)治療的難題。單純彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤致密率低、復(fù)發(fā)率高，是栓塞治療的難點(diǎn)。1994年Geremia通過對(duì)實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈瘤應(yīng)用血管內(nèi)支架治療的研究發(fā)現(xiàn)，支架橫跨動(dòng)脈瘤瘤頸并干擾動(dòng)脈瘤內(nèi)正常的血流模式，促進(jìn)了血栓的形成，最終引起動(dòng)脈瘤內(nèi)的組織機(jī)化［4］。隨著支架不斷改良，性能越來越完善。Lee等 認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用顱內(nèi)輔助支架已經(jīng)可以大部分解決彈簧圈治療寬頸動(dòng)脈瘤填塞率低、復(fù)發(fā)率高的難題［3］。本研究表明：支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤秉承了血管內(nèi)支架和彈簧圈栓塞兩者的優(yōu)勢(shì)，對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的治療具有顯著優(yōu)勢(shì)。支架結(jié)合彈簧圈治療50例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，術(shù)中均無大出血，完全閉塞率達(dá)92.0%。說明聯(lián)合模式可以克服單獨(dú)應(yīng)用支架或彈簧圈處理寬頸動(dòng)脈瘤的缺點(diǎn)，使動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈的緊密填塞成為可能，同時(shí)減低了彈簧圈的遷移和突入載瘤動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨訪1年，50例患者中出現(xiàn)2例動(dòng)脈血栓形成和2例支架內(nèi)狹窄。通常支架會(huì)誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，從而導(dǎo)致管腔的狹窄，同時(shí)，支架具有潛在的致血栓性。肝素化在栓塞方面顯得至關(guān)重要，有學(xué)者建議只要2h內(nèi)沒有再出血者，術(shù)中皆應(yīng)予以正規(guī)的全身肝素化［4］。從本研究結(jié)果來看，只要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取適度的抗凝和抗血小板治療，這種風(fēng)險(xiǎn)將明顯降低，但不能完全避免。臨床可見彈簧圈脫出的報(bào)道，本研究中50例手術(shù)均未發(fā)生彈簧圈脫出。彈簧圈傳送導(dǎo)絲斷裂，彈簧圈選擇不合適也是造成脫出的可能原因［5］。隨著技術(shù)的進(jìn)步和材料的發(fā)展，期待改良后的治療手段將可能臻于完善。

［1］ Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleedin，subgroups，and aneurysm occlusion［J］.Lancet，2005，366（9488 ）：809－817.

［2］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：280－282.

［3］ Lee YJ，Kim DJ，Sub SH，et al.Stent－assisted coil emholization of intracranial wide－necked aneurysms［J］.Neuroradiology，2005，47（9）：680－689.

［4］ 周宏智，吳新民，張?jiān)品?，?顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞過程中的常見并發(fā)癥及處理 ［J］.江蘇 醫(yī)藥，2007，33（11）：1098－1100.

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