計劃行為理論促進心臟瓣膜置換患者術(shù)后抗凝行為的效果

郭靈霞，司在霞，陳圓圓，周璐，周敏

（1.山東大學(xué) 護理學(xué)院，山東 濟南250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 心臟外科，山東 濟南250012）

抗凝治療是心臟瓣膜置換術(shù)后患者的一項常規(guī)治療。由于華法林的治療窗窄、藥理作用復(fù)雜和易受患者飲食、用藥等諸多因素影響，加之個體差異較大，抗凝不足易致血栓形成和繼發(fā)性栓塞，抗凝過量會出現(xiàn)出血等嚴重并發(fā)癥[1]。因此，指導(dǎo)人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者科學(xué)有效地使用抗凝藥物尤為重要。為提高患者對抗凝藥物知識的掌握程度和減少抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，本課題以計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）為指導(dǎo)設(shè)計了護理干預(yù)措施，并進行了臨床對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法選取2010年8－11月在我科實施全麻體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～55歲，心臟瓣膜置換術(shù)后無重大疾病和重要器官功能障礙；（2）無凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾??；（3）無長期用藥及明顯的急慢性腹瀉；（4）無消化系統(tǒng)疾??；（5）無高血脂、高血壓及糖尿??；（6）不合并其他心臟疾患，射血分數(shù)＞0.35。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾患和意識障礙者。共納入研究對象46例，年齡19～55歲，平均（36.55±6.56）歲，其中男20例、女26例。按患者入院日期的單雙號將患者分為干預(yù)組和對照組各23例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、瓣膜置換方式、術(shù)后抗凝時間等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 以計劃行為理論為框架自行設(shè)計心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療影響因素問卷，共30道題目，包括行為態(tài)度、主觀規(guī)范、行為意向、感知行為控制、遵醫(yī)動機和遵醫(yī)行為等6個方面的內(nèi)容，每個題目均采用Likert 7級計分法[2]（1非常不贊同，2不贊同，3有些不贊同，4無所謂，5有些贊同，6贊同，7極贊同）。該問卷的內(nèi)容效度為0.69，重測信度為0.82。對46例患者以不記名的方式進行問卷調(diào)查，問卷回收率和有效率均為100%。

1.2.2 護理干預(yù) 待患者病情穩(wěn)定后發(fā)放《心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝須知》，內(nèi)容包括抗凝藥物名稱、服藥目的及時間、服用抗凝藥物的依據(jù)及調(diào)節(jié)方法、服用藥物不當(dāng)時的癥狀及可能出現(xiàn)的危險、藥物和食物對抗凝藥物的拮抗與疊加作用、出院后復(fù)查PT時間及其正常值范圍等，對照組在發(fā)放抗凝須知后對患者提出的問題給予解答，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受基于計劃行為理論的個體化干預(yù)：

1.2.2.1 作用于主觀規(guī)范的干預(yù)措施 （1）取得主管醫(yī)生的同意，向主管醫(yī)生了解不同患者病情，利用醫(yī)生查房時間一起向患者講解術(shù)后抗凝的目的、重要性及服用華法林的注意事項，讓患者了解服用華法林的原因以及抗凝藥與血栓形成的關(guān)系。（2）鼓勵患者的親友陪同患者一起參加醫(yī)生專門為瓣膜置換患者舉辦的專題講座，每周2次，以提高患者對術(shù)后抗凝的認識。尤其是掌握服用華法林期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮膚出現(xiàn)紫斑、便血、嘔血等情況，可能是抗凝藥物用量過大，要立即查凝血酶原時間；如出現(xiàn)頭痛、偏癱、肢體活動失靈等癥狀，有可能是華法林用量不足造成腦栓塞，應(yīng)立即復(fù)查凝血酶原時間，并立即做CT以明確診斷并決定治療方案。

1.2.2.2 作用于感知行為控制的干預(yù)措施 （1）小組成員討論：專題講座后，患者及親友可參加小組討論，約30min。通過討論，讓每位患者自我評價是否已經(jīng)掌握了抗凝藥物的有關(guān)知識。（2）出院宣教：告知患者出院后復(fù)查凝血酶原的時間及飲食注意事項（短時間內(nèi)吃大量菠菜或含大量葉綠素的蔬菜，有可能造成栓塞）等。（3）出院后隨訪：每2周與患者電話溝通一次，以強化其對抗凝知識的掌握。

1.2.2.3 作用于態(tài)度的護理干預(yù)措施 （1）抗凝前1d：進行抗凝知識宣教，講解抗凝目的及重要性，增強患者抗凝行為的認識和態(tài)度。（2）抗凝期間：正確執(zhí)行抗凝藥物醫(yī)囑，向患者講解藥物基本知識，以消除患者對抗凝行為的恐懼感。（3）出院前2～3d：舉辦專題講座，講解藥物影響因素及不良反應(yīng)，以保證出院后患者的服藥安全。（4）出院后：每2周電話回訪，以強化患者抗凝行為的態(tài)度及認識。

1.3 觀察指標(biāo) （1）抗凝知識掌握情況：在查閱文獻及專家咨詢的基礎(chǔ)上自行編制患者抗凝知識掌握問卷，共30道題目，包括服藥目的、藥物基本知識、可能的不良反應(yīng)、藥物影響因素、檢測指標(biāo)知識及復(fù)查相關(guān)知識等內(nèi)容，均為是非題。問卷經(jīng)3位心臟外科專家和2位本領(lǐng)域護理專家進行內(nèi)容效度的評價，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，Cronbachα系數(shù)為0.86。兩組患者于出院后1個月進行測評。（2）抗凝并發(fā)癥發(fā)生情況：包括與抗凝不足及抗凝過量有關(guān)的出血、栓塞等癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用百分比表示，采用Pearson相關(guān)分析、t檢驗及Fisher確切概率法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 計劃行為理論各變量間的關(guān)系 心臟瓣膜置換患者術(shù)后的態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制可影響其抗凝行為意圖，相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.34、0.46及0.30，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中主觀規(guī)范對行為意圖的影響最大。

2.2 兩組患者抗凝知識掌握情況 從表1可見，干預(yù)組患者抗凝知識總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者抗凝知識掌握情況比較（±s）

表1 兩組患者抗凝知識掌握情況比較（±s）

維 度 干預(yù)組 對照組 t P服藥目的 23.65±1.11 8.70±2.46 26.59 ＜0.01藥物基本知識 21.39±1.16 8.83±1.99 26.16 ＜0.01可能的不良反應(yīng) 22.48±1.34 8.87±2.14 25.84 ＜0.01藥物影響因素 22.57±1.59 8.70±1.92 26.70 ＜0.01檢測指標(biāo) 22.17±1.19 8.96±2.23 25.11 ＜0.01復(fù)查相關(guān)知識 22.00±1.73 8.96±1.99 23.72 ＜0.01總分 134.20±3.19 53.00±9.49 38.89 ＜0.01

2.3 兩組患者抗凝并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)1個月后，對照組患者發(fā)生牙齦出血2例、鼻出血2例、靜脈栓塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%；干預(yù)組僅有1例鼻出血發(fā)生，發(fā)生率為4.35%。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.007）。

3 討論

3.1 計劃行為理論內(nèi)涵 計劃行為理論認為，人的行為是經(jīng)過深思熟慮的計劃的結(jié)果[6]。該理論有以下幾個主要觀點[7]：（1）非個人意志的行為不僅受行為意向的影響，還受執(zhí)行行為的個人能力、機會以及資源等實際控制條件的制約，在實際控制條件充分的情況下，行為意向直接決定行為[8]。（2）行為態(tài)度是個人對該項行為所持的正面或負面的感覺，主觀規(guī)范是指個人對于是否采取某項特定行為所感受到的社會壓力，感知行為控制是指反映個人過去的經(jīng)驗和預(yù)期的阻礙。當(dāng)個人認為自己所掌握的資源與機會愈多、所預(yù)期的阻礙愈少，則對行為的感知行為控制就愈強。（3）行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、支持越大、感知行為控制越強、行為意向就越大，反之就越小。這一理論模式在飲食行為、艾滋病預(yù)防行為以及鍛煉、吸煙、飲酒等健康相關(guān)行為和衛(wèi)生保健研究中得到了廣泛的應(yīng)用和成功的嘗試[9]。

3.2 計劃行為理論能有效指導(dǎo)心臟瓣膜置換患者術(shù)后科學(xué)抗凝行為 心臟瓣膜置換患者術(shù)后科學(xué)規(guī)律抗凝是全體醫(yī)務(wù)人員和患者家屬關(guān)注的重點，因此，患者有可能擁有較多的信息渠道，如醫(yī)生、同事和朋友的意見。同時，患者對自身科學(xué)規(guī)律抗凝的行為受身體健康期待程度的影響，對健康的期待程度越大，患者的這種行為意向就越強烈。此外，患者的這種行為還受到主觀規(guī)范和感知行為控制的影響。即患者對自身科學(xué)抗凝的態(tài)度越積極，醫(yī)生、同事和家人的支持越大，個人的感知行為控制越強，患者的行為意向就越強。

根據(jù)計劃行為理論設(shè)計的問卷調(diào)查結(jié)果表明，主觀規(guī)范對心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝行為意向的影響最大，其次為態(tài)度和感知行為控制。因此在設(shè)計干預(yù)措施時，首先關(guān)注患者周圍對其有重要影響的人，如醫(yī)生、同事和家人等，他們的期望極大地影響了患者的健康行為[10]。其次，通過專題講座的形式強化患者的知識，并端正其行為和態(tài)度；通過小組討論和隨訪增強患者自我管理的能力及對科學(xué)抗凝的信心，即感知行為控制。研究結(jié)果表明，基于計劃行為理論的干預(yù)措施能有效提高患者對抗凝知識的掌握、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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