品管圈活動在高齡患者外周靜脈輸液中的應(yīng)用

林建華 盧少萍 徐永能

林建華:女，本科，主管護師，護士長

靜脈輸液是臨床上最主要的給藥途徑，而輸液外滲是臨床護理工作中經(jīng)常遇到的護理問題。靜脈外滲是指在輸液過程中由于多種原因致使輸入的藥液漏出或滲浸在靜脈以外的皮下組織中［1］。既增加患者痛苦，也造成不必要的醫(yī)療糾紛。品管圈(quality cireles，QC)簡稱QC小組，是在自愿的原則下，由工作性質(zhì)相同的人員組成，由在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動的員工，圍繞單位的經(jīng)營戰(zhàn)略、方針目標(biāo)和現(xiàn)場存在的問題，以改進質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟效益為目的組織起來運用質(zhì)量管理的理論和方法開展活動的小組［2］。近年來，品管圈活動在我國臨床護理工作中廣泛應(yīng)用。為了降低高齡患者靜脈輸液外滲發(fā)生率，提高安全意識，我科開展了以“降低高齡患者外周靜脈外滲發(fā)生率”為課題的品管圈活動，取得滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

我科于2011年3月成立QC小組，小組成員11名，均為女性。年齡20～46歲。職稱:主管護師3名，護師4名，護士4名。文化程度:本科9名，大專2名。小組設(shè)護士長為督導(dǎo)員，選舉1名組織、協(xié)調(diào)、管理能力較強的組員擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)掌握質(zhì)控計劃落實情況，設(shè)1名秘書進行資料整理及校對。成立后對QC成員進行培訓(xùn)，要求所有成員掌握QC活動的原則、方法及所需資料等。調(diào)查2011年1月1～31日(開展品管圈活動前)高齡輸液患者1798例，男900例，女898例。年齡65～81歲。另選擇2011年7月1～31日(開展品管圈活動后)高齡輸液患者1802例，男902例，女900例。年齡66～80歲。

2 實施方法

2.1 選題 由QC成員提出護理工作中存在急需解決的問題，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力及上級政策，最后確立“降低高齡患者外周靜脈外滲發(fā)生率”為活動課題。命名為“真心”小組，喻意防外滲必須從針芯開始。

2.2 活動步驟

2.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查2011年1月1～31日靜脈輸液患者1798例，發(fā)生靜脈輸液外滲108例，發(fā)生率為6.01%;一針穿刺成功率為92%。護士靜脈輸液理論考核平均(88.23±3.26)分，操作技能考核平均(83.05±4.68)分，護士未接受培訓(xùn)高達(dá)70%。

2.2.2 原因分析 通過因果圖(又稱魚骨圖)從人(護士、病人)、物、法、環(huán)4個方面［2］分析導(dǎo)致高齡患者容易發(fā)生靜脈輸液外滲的多種因素，并進行要因論證，最終確定以下4個主要因素:

2.2.2.1 護理技術(shù)缺陷造成的因素 (1)護理隊伍相對年輕，沒有經(jīng)驗，對血管局部解剖不熟悉，操作技術(shù)不熟練，一次穿刺成功率低。(2)使用頭皮鋼針同一部位多次穿刺。(3)護理人員知識缺乏，對藥物特性及使用方法缺乏了解。(4)未主動巡視靜脈輸液通道。

2.2.2.2 輸液前對輸液護理程序評估不足 (1)評估治療方案。輸液目的、輸液療程、輸液速度、藥物性質(zhì)。(2)評估病人情況。年齡、病情、病程、活動狀況、配合程度、皮膚狀況、輸液環(huán)境。(3)穿刺部位情況。穿刺部位的選擇，靜脈可見度、直徑、彈性及穿刺難易度。(4)穿刺工具評估欠缺。穿刺工具類型、型號。

2.2.2.3 缺乏有效的固定輸液肢體輔助用具 目前最常采用的是非透明輸液貼及透明敷料進行固定。

2.2.2.4 患者對靜脈輸液認(rèn)知不足 高齡患者由于生理、心理、行為功能減退，自我控制能力不足且依從性差，不知道藥物外滲的危險和后果，對靜脈輸液的相關(guān)知識缺乏，發(fā)現(xiàn)藥物外滲未能及時向護士報告。

2.2.3 設(shè)定目標(biāo) 采用目標(biāo)值論證結(jié)果:高齡患者外周靜脈外滲發(fā)生率＜3.18%。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PEMS

3.1統(tǒng)計學(xué)軟件，開展品管圈活動前后兩組患者靜脈外滲發(fā)生率與一次穿刺成功率比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，護士靜脈輸液理論成績與操作技能成績比較采用自身對照t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 開展品管圈活動前后兩組患者一次穿刺成功率和靜脈外滲發(fā)生率比較(表1)

表1 開展品管圈活動前后兩組患者一次穿刺成功率和靜脈外滲發(fā)生率比較 例(%)

4.2 開展品管圈活動前后護士靜脈輸液理論考核成績與操作技能考核成績比較(表2)

表2 開展品管圈活動前后護士靜脈輸液理論考核成績與操作技能考核成績比較(分，±s)

表2 開展品管圈活動前后護士靜脈輸液理論考核成績與操作技能考核成績比較(分，±s)

時間 人數(shù) 理論成績 操作技能成績＜0.01 ＜0.01品管圈管理前品管圈管理后t值P 11 88.23 ±3.26 83.05 ±4.68 11 96.08 ±3.78 94.03 ±5.64 5.2159 4.9689值

5 討論

5.1 加強護士培訓(xùn) 針對年輕護士多、缺乏臨床經(jīng)驗現(xiàn)狀，科室每半個月組織1次大型靜脈輸液知識講座或護理查房，利用早交班后10 min講解一些與靜脈輸液有關(guān)的小常識或規(guī)范要求。內(nèi)容包括高齡患者的血管解剖特點、穿刺部位選擇、穿刺工具類型、固定小技巧及靜脈輸液外滲等知識。每位圈員通過網(wǎng)上查文獻(xiàn)，接受醫(yī)師、靜療?？谱o士授課，臨床實踐操作訓(xùn)練等方式獲得安全靜脈輸液等相關(guān)知識，彌補在預(yù)防靜脈輸液外滲方面的知識不足。聘請護理部靜療?？谱o士進行規(guī)范操作培訓(xùn)，開展靜脈輸液操作“六到位”及“主動巡視”活動?！傲轿弧奔礈?zhǔn)備工作到位、查對到位、一針穿刺到位、人性關(guān)懷到位、健康教育到位、觀察巡視到位，提高靜脈輸液流程規(guī)范性;“主動巡視”活動，則強調(diào)掌握患者接換輸液瓶時間，并將病房呼叫鈴聲作為評價新輸液流程的標(biāo)準(zhǔn)之一。

5.2 建立輸液評估制度 針對護士對輸液護理程序評估不足的特點，科室建立靜脈輸液前評估制度及操作指引。責(zé)任護士在患者入院第1次輸液前進行評估，采取的輸液方式均在患者自愿的基礎(chǔ)上實施［3］，評估內(nèi)容包括(1)治療方案。輸液療程、輸液速度、藥物性質(zhì)。(2)患者情況?；顒訝顩r、配合程度。(3)穿刺部位血管情況。(4)穿刺工具類型、型號，避免靜脈穿刺的盲目性。

5.3 合理選擇靜脈輸液途徑及穿刺工具 據(jù)文獻(xiàn)報道鋼針外滲率是留置針的2倍［4］，針對高齡患者的輸液，推廣使用留置針，避免靜脈反復(fù)穿刺。建議護士進行靜脈穿刺時盡可能采用前后持針穿刺手法［5］;對脆性血管采用小力度、小角度、緩慢平行進針，見回血后不再進針的方法;對手背下1/2手指末梢淺靜脈和靠近掌指關(guān)節(jié)處的血管，采用逆向負(fù)壓穿刺方法［6］，將針柄固定在手背平面上而不影響活動;對不愿使用留置針患者，則選用針身較短、針頭斜面較小的5號半頭皮針進行穿刺［7］。

5.4 合理選擇固定用具 針對固定輔助用具缺乏有效性，優(yōu)先選用腦外科常用的醫(yī)用網(wǎng)狀彈力帽及透氣的透明絲襪固定穿刺的靜脈;透明絲襪既能直接觀察穿刺部位的情況，又能包裹穿刺針末端，穿脫衣服不受限制，且彈性及絲質(zhì)感好，對肢體不會影響血液循環(huán)。老年癡呆患者則采用夾板加彈力繃帶及肢體約束帶的方法［8］，避免躁動引起的靜脈輸液外滲。

5.5 制定輸液流程 針對患者對靜脈輸液認(rèn)知度不高現(xiàn)狀，認(rèn)真評估老年患者靜脈輸液過程中可能發(fā)生的護理風(fēng)險因素，制定了有利于高齡患者安全、規(guī)范、人性化的輸液服務(wù)流程。健康教育的形式采用多元化，利用輸液期間各個環(huán)節(jié)通過面對面言語交流、電視多媒體播放及制作并發(fā)放圖文并茂的靜脈輸液小常識等方法進行宣教。針對高齡患者記憶力明顯下降的特點，健康宣教要反復(fù)進行，不斷強化患者的記憶［9］，使患者獲得靜脈輸液的基本護理常識，提高自我護理能力，主動配合醫(yī)護人員完成治療。

5.6 鞏固完善 根據(jù)外周靜脈輸液流程實施情況，對靜脈輸液過程中潛在的問題進行防范，每月組織外滲病歷分析討論會，對防外滲工作中存在的問題及時修改完善。

6 小結(jié)

品管圈活動的開展改變了護理人員在臨床護理工作中的慣性思維方式及行為模式，增強了護士主動服務(wù)意識及工作責(zé)任心;切實把靜脈輸液管理落到實處，扎實苦練基本功，提高靜脈輸液技能水平，同時也豐富了護士靜脈防外滲的知識，為患者提供了安全、高效的靜脈輸液護理服務(wù)，提高患者滿意度及護理服務(wù)質(zhì)量。

通過開展品管圈活動，調(diào)動了全體護士的參與意識和改進意識，增強了護士及患者對靜脈輸液的安全意識，提高護士靜脈輸液技能水平，增強了護士對自身專業(yè)的認(rèn)同感和成就感，為患者提供了安全、高效的靜脈輸液護理服務(wù)，降低了高齡患者外周靜脈外滲發(fā)生率，值得在臨床護理工作中推廣應(yīng)用。

［1］姜紹芬.靜脈輸液外滲的原因分析及預(yù)防對策［J］.實用心肺腦血管病雜志，2011，19(4):674 －675.

［2］邢文英主編.QC小組基礎(chǔ)教程［M］.北京:中國社會出版社，2004:4.

［3］喬愛珍，李 敏，馬 威.等.靜脈輸液前評估在血液病患者中的實施與體會［J］.護理學(xué)報，2007，14(2):73.

［4］劉秀榮.靜脈輸液最佳途徑探討［J］.中國實用護理雜志，2005，21(4A):49.

［5］曾柳芳，奚翠云，陳耀南.靜脈輸液外滲護理新進展［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2011，20(13):120 －121.

［6］魏 懿.逆向負(fù)壓留置針穿刺輸液在臨床中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，7(13):206.

［7］胡 玲，郭向群.靜脈輸液外滲的原因及預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(1):208.

［8］王麗娜，沈國玉，蔣玲莉.等.老年癡呆患者手背靜脈輸液固定方法改進的探討［J］.西南軍醫(yī)，2011，13(2):361.

［9］吳 柳，王 丹，楊 晶.等.個體化健康教育在老年患者靜脈輸液中的實施效果［J］.解放軍護理雜志，2009，26(4A):9 －10.