社區(qū)卒中單元模式對社區(qū)腦卒中患者康復的影響

黃銀娟 鄧秋蘭 潘素蘭 何麗霞 葉文玲 寧 輝 黃鱗茜

黃銀娟:女，大專，主管護師

腦卒中已經(jīng)成為危害我國中老年人健康和生命的主要疾病。據(jù)2008年我國居民第三次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中已經(jīng)成為國民第1位的死因［1］。隨著對腦卒中診斷、搶救水平的提高，腦卒中的病死率已大幅度下降，但是存活者的致殘率超過80%［2］。腦卒中后留有不同程度的殘疾，導致患者的生存質(zhì)量普遍降低，已成為當今老齡化社會的重大公共衛(wèi)生問題。讓腦卒中患者回歸社會和家庭、重建身心平衡、最大限度地恢復自我照顧能力是其最終的康復目的［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年2月～2012年1月我社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄的80例腦卒中患者，采用社區(qū)卒中單元模式進行家庭康復。納入標準:(1)80例患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會議通過的診斷標準，經(jīng)頭顱螺旋CT或核磁共振(MRI)證實確診為腦卒中。(2)有肢體功能障礙。(3)有抑郁癥狀。(4)年齡在42～83歲。(5)病程3～30個月。同時排除腦卒中后有意識障礙、失語和入組前有精神障礙或存在有精神障礙家族史的患者。按入組的先后順序奇數(shù)為康復組，偶數(shù)為對照組。康復組40例，男22例，女18例。平均年齡(65.82 ±7.84)歲。病程(14.63 ±3.46)個月。對照組40例，男23例，女17例。平均年齡(65.74±7.82)歲。病程(14.72±3.16)個月。兩組病例在性別、年齡、病程方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施傳統(tǒng)的家庭照顧，康復組按社區(qū)卒中單元模式進行干預。

1.2.1 組建簡單的社區(qū)卒中單元 依托廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院卒中單元的卒中團隊，在取得技術(shù)及專家支持后成立社區(qū)卒中單元，即由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復治療師所組成的社區(qū)卒中單元團隊，是最基本的卒中單元形式。社區(qū)衛(wèi)生服務中心于接到患者出院信息的當天，即派出社區(qū)卒中單元團隊到患者家中對患者生命體征、飲食、大小便、睡眠、皮膚、日常生活能力、肢體功能、家庭照顧能力進行評估，評價患者及家屬在住院期間對康復知識的掌握情況，然后對患者肢體功能、生活能力進行評分。根據(jù)評估結(jié)果制訂標準化、程序化的家庭康復訓練方案，以社區(qū)護士為主體進行入戶干預，并由社區(qū)護士將康復訓練的實施情況及效果反饋回社區(qū)卒中單元進行修改，形成個性化的康復訓練方案后再到患者家中具體實施。

1.2.2 干預時間 第1個月社區(qū)護士每周上門1次(其中第1次是由社區(qū)卒中單元全體人員上門)，第2～3個月，每2周上門1次，3個月以后每月上門1次，每次約1 h，6個月共11次。上門次數(shù)也可根據(jù)患者實際需求情況適當調(diào)整，社區(qū)卒中單元設有值班電話，值班時間為8∶00～22∶00，患者或家屬有問題隨時可以咨詢。

1.2.3 干預內(nèi)容 (1)家庭居住環(huán)境的改造。居室地面平坦、防滑;去除門檻，居室布局及家具的擺放方便輪椅通行;沙發(fā)和床的高度以患者坐位時兩腳能平放在地面為宜，一側(cè)靠墻放，床的另一側(cè)留有一定的空間;門把手、電燈開關、水龍頭、洗臉池的高度均應低于一般常規(guī)高度，方便坐輪椅者使用;廁所地上鋪好防滑墊，選用坐便式便池，兩側(cè)安裝高度合適的水平抓桿。(2)康復訓練。主要是日常生活能力的訓練，訓練從在床上坐位及坐位平衡訓練開始，教會患者在床上翻身、坐起、進食、梳洗、大小便。當從床上臥位轉(zhuǎn)為床邊坐位后，進行坐位平衡訓練，然后在床邊穿脫衣褲，再到床邊坐位與輪椅坐位的相互轉(zhuǎn)移訓練。站立的訓練應循序漸進，先在手杖或吊環(huán)的輔助下進行鍛煉，直到脫離輔助器。在進行上肢和下肢運動能力的訓練時，訓練前先練習雙腿交替前后邁步和重心的轉(zhuǎn)移，然后進行扶持行走、拐杖行走訓練和上下樓梯訓練。(3)文體療法。根據(jù)患者的不同階段安排適合的文體療法項目，如唱歌、下跳棋、打牌、挑揀綠豆;開展套圈圈、挾玻璃球、投擲沙包等喜聞樂見的活動來改善患者上肢運動的協(xié)調(diào)功能。(4)心理支持。有文獻報道［4］，腦卒中后抑郁發(fā)病率高達67.7%，嚴重影響患者神經(jīng)功能的恢復和生活質(zhì)量。針對患者的心理情況給予及時的疏導和治療，優(yōu)化社會支持系統(tǒng)，對患者給予更多的關心和幫助，鼓勵患者的家屬和親友在情感上給予支持和經(jīng)濟上的幫助，消除患者的消極因素，重建自信，激發(fā)其對生活的信心。讓腦卒中后有抑郁狀態(tài)的患者走出家庭，在與外界的相互交流中產(chǎn)生共鳴，逐漸樹立歸屬感，增強患者的心理應對能力。同時教育家屬和陪護者保持樂觀愉悅的心情。家庭訪視完畢時，讓患者或家屬在家庭訪視單上簽名及評價，確定下一次家庭訪視的時間。

1.2.4 患者和陪護者的康復指導 (1)康復知識的書面指導。在初次評估患者現(xiàn)存問題后將每天要做的康復內(nèi)容和康復方法制成小冊子發(fā)放給患者，同時根據(jù)患者的具體情況在相應的部位進行現(xiàn)場康復指導。(2)康復操作示范。第1次上門時由康復治療師和護士共同參與，康復治療師為施術(shù)者，護士為受術(shù)者，逐一示范各康復部位的定位、手法，患者和陪護者在現(xiàn)場觀摩，隨后開始對患者進行康復治療?？祻椭委煏r進行反復指導，同時了解患者的感受。(3)反示教。由患者的陪護者定位，康復治療師確定后護士進行操作，最后定位及手法均由患者和陪護者操作，護士進行指導。第2次上門時完全由患者和陪護者操作，護士進行考核。(4)效果評價。知識提問，重點提問康復部位和康復方法的具體操作，考核患者和陪護者手法和力度的把握情況。

1.3 評價方法 日常生活活動能力和社會支持水平在入組時、干預3個月、干預6個月時評價，患者及家屬滿意度在干預6個月時評價。評價指標:(1)日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)(MBI)量表［5］評定評分。(2)社會支持水平采用SSRS量表［6］評定評分。(3)患者及家屬滿意度采用自制調(diào)查表評分，調(diào)查內(nèi)容分工作能力(技術(shù)熟練、有序安排、示教水平)、關愛與溝通(及時服務、關心安慰家屬、保護隱私)、健康教育(康復指導、操作前告知、傳授康復知識、生活方式的指導)3個維度10個條目，按Likert 5級評分法評分，5分=非常滿意，4分=比較滿意，3分=既不是滿意，也不是不滿意，2分=不太滿意，1分=非常不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)用(±s)表示，重復測量資料采用兩獨立樣本的方差分析，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時、3個月、6個月各項指標評分比較(表1)

表1 兩組患者入組時、3個月、6個月各項指標得分比較(分，±s)

表1 兩組患者入組時、3個月、6個月各項指標得分比較(分，±s)

注:兩組患者BMI評分，在入組時無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，在3個月、6個月時，康復組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，均P＜0.05;兩組患者社會支持總分在入組時、3個月比較無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，在6個月時康復組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

組別 例數(shù) BMI評分入組時 3個月 6社會支持總分入組時 3個月 6個月對照組個月40 32.26 ±9.72 48.67 ±12.73 54.18 ±10.66 35.13±7.93 38.74 ±7.36 41.23 ±7.15康復組±7.69 36.35 ±7.49 36.88 ±7.86 40 32.49 ±9.86 59.86 ±12.93 65.89 ±11.04 34.98

2.2 6個月時兩組患者及家屬對社區(qū)護士滿意度比較(表2)

表2 兩組患者及家屬對社區(qū)護士滿意度比較(分，±s)

表2 兩組患者及家屬對社區(qū)護士滿意度比較(分，±s)

組別 例數(shù) 工作能力 關愛與溝通 健康教育＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組康復組t值P 40 24.63 ±1.47 19.82 ±1.03 31.86 ±0.92 40 31.86 ±1.09 28.68 ±0.93 39.42 ±0.78 24.987 40.379 39.642值

3 討論

3.1 社區(qū)卒中單元的作用 社區(qū)卒中單元模式不能簡單地認為是醫(yī)院卒中單元的延伸。區(qū)別在于:(1)管理對象。針對的不是住院的急性期腦卒中患者，而是病情穩(wěn)定出院后回到家中需要繼續(xù)進行康復的患者。(2)人員構(gòu)成特點。該卒中單元的核心康復人員不僅僅是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員(全科醫(yī)師、社區(qū)護士、康復治療師、公共衛(wèi)生醫(yī)師)，而且還著重強調(diào)患者本人、患者家屬。(3)患者的角色轉(zhuǎn)換。在社區(qū)卒中單元中，患者本人不再是被動地接受服務，而是通過主動接受相關的康復指導后，自覺地參與到自身的各種康復訓練中。(4)患者家屬和患者的主要居家照顧者角色的轉(zhuǎn)換:在社區(qū)卒中單元中，患者家屬和患者的主要居家照顧者不僅僅是患者基本生活方面的監(jiān)護人，更是患者的醫(yī)療護理實施人。(5)康復治療的目標特點。社區(qū)卒中單元康復治療的目標由原來在大醫(yī)院的“救命”，減輕腦神經(jīng)細胞的損傷程度，轉(zhuǎn)變?yōu)榛謴突颊吒鞣N功能、提高生活質(zhì)量、提升回歸社會的能力。因此，社區(qū)卒中單元的作用印證了即便是最基本的卒中單元形式對每一位腦卒中患者也是有很大的幫助。

3.2 社區(qū)卒中單元能有效提高腦卒中患者的日常生活活動能力 社區(qū)卒中單元對患者和患者的主要居家照顧者進行科學、規(guī)范的康復指導和實踐。社區(qū)卒中單元的康復指導規(guī)范、簡便、實用，患者和患者的主要居家照顧者易于掌握和實施。因此，康復組的MBI評分在3個月和6個月時高于對照組(P＜0.05)。

3.3 社區(qū)卒中單元能有效提高腦卒中患者的社會支持狀況社會支持是指一個人的社會網(wǎng)絡為其帶來的維護。研究結(jié)果表明［7］，腦卒中患者得到社會支持的程度越高，患者及照顧者的壓力就越低，患者的康復狀況就能得到更好的改善。在本次干預的大部分患者認為，家人對他的病情和康復訓練非常關心，生活起居照顧得很周到。由于目前大多數(shù)家庭為核心家庭，家庭成員有限，而患者由于存在不同程度的殘疾而各項活動受到了相對的限制，使其感到孤獨，興趣和愛好也隨之減少。因此，患者的工作單位和社會相關部門對患者給予同情、關心，對患者因患病而造成的各種困難，尤其是經(jīng)濟上的困難給予解決，對于腦卒中患者這一弱勢群體的幫助是非常重要的。本次干預在3個月時社會支持總分有所提高，但是效果不是很明顯，由于多數(shù)患者在急性期住院期間花費了很大一筆醫(yī)療費用，而家庭的支持卻無法改變這一現(xiàn)實，甚至還擔心在家中康復的效果是否理想。隨著社區(qū)卒中單元的介入，患者康復訓練的掌握，肢體功能的恢復，患者逐漸建立了康復的信心，家庭也找到了提高社會支持力度的辦法，所以在6個月時康復組的社會支持總分明顯提高(P＜0.01)。

3.4 社區(qū)卒中單元能有效提高腦卒中患者對社區(qū)護士的滿意度 社區(qū)卒中單元模式要求社區(qū)護士不僅具有基本的護理能力，還需要掌握大量的人文知識、溝通技巧、康復知識、評價指標、心理學、健康教育等多學科知識和技能，才能拓展社區(qū)護士角色職能，增加患者的信任度與滿意度。本社區(qū)腦卒中患者家庭大多數(shù)生活水平較低，平均受教育程度偏低，有的家庭收入難以維持生計，那種“能吃、能睡、能生存”的觀念依然存在。對家庭康復工作程序了解不夠，對社區(qū)護士的護理價值不能真正理解，尤其對護士開展的健康教育和康復服務持懷疑態(tài)度［8］。表2顯示，兩組對關愛與溝通的滿意度得分最低，本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士是從臨床護士轉(zhuǎn)崗而來，雖然都經(jīng)過了社區(qū)護士的崗位培訓，但是缺乏系統(tǒng)的社區(qū)技能培訓，入戶服務技巧尚待提高。

3.5 存在的問題及建議 在社區(qū)腦卒中患者的干預中，社區(qū)卒中單元成員直接實施的干預措施不像醫(yī)院卒中單元模式中那樣突兀，社區(qū)卒中單元成員的主導作用由原來的單向自我決定，轉(zhuǎn)變?yōu)橛袟l件的醫(yī)患雙方雙向互動共同商議的決定。醫(yī)院卒中單元模式中多項措施的實施主要是由專業(yè)技術(shù)人員去完成，而社區(qū)卒中單元模式中患者及家屬是多項措施的具體實施者，護理督導和自我監(jiān)控能力不能得到保障。在我國政府大力度推進社區(qū)衛(wèi)生服務建設的重大舉措中，嘗試建立社區(qū)卒中單元和踐行社區(qū)卒中單元的功能，具有重要的現(xiàn)實意義和社會意義。

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