留置PICC影響因素的Logistic回歸分析與研究

曾登芬 李希西 楊文群 肖喜娥 孫 強

曾登芬，女，研究生，副主任護師，副主任

PICC置管是經外周中心靜脈置管，因其具有操作簡單、安全、導管留置時間長等特點而被廣泛應用［1］。PICC置管對減少軀體痛苦、緩解心理緊張和促進康復有著積極的作用，完成治療而正常拔管是管道維護成功的重要標志。盡管PICC在導管材料、種類及置管方法上不斷完善，但由于各種原因導致導管留置時間未達到預期要求，提前拔除率高。Cheong－K等［2］在其回顧性研究中發(fā)現，40.7%(11/27)的 PICC 由于各種原因發(fā)生非正常拔管。目前雖對PICC非正常拔管的原因早有報道，但對其拔管影響因素全面系統(tǒng)的分析較少。本研究采用前瞻性調查的方法，通過建立“PICC臨床信息跟蹤表”對PICC患者的置管過程及留置期間的30項指標進行跟蹤調查，將所收集的資料量化后錄入數據庫，進行多因素Logistic回歸分析，旨在明確影響PICC留置時間的相關危險因素，能為延長PICC留置時間、減少醫(yī)療成本、降低并發(fā)癥發(fā)生率、規(guī)范護理方案提供客觀的循證依據和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008年11月～2011年11月在我院住院，符合PICC置管要求，按標準由具有PICC操作資質且技術熟練者進行操作，對成功完成置管的患者進行臨床調查，用PICC臨床觀察表收集置管及留置期間所有相關信息，共收集475例。

1.2 執(zhí)行標準 嚴格執(zhí)行PICC置管標準和排除程序，確保PICC置管操作符合美國靜脈輸液協(xié)會制定的PICC操作指南中規(guī)定的標準操作。當患者出現以下情況之一即為追蹤研究的終點:(1)出現拔管指征而終止留置。(2)從病房轉出達到48 h。(3)死亡。(4)出院或直接離院。于不同時間反復入院并符合監(jiān)測條件的患者可重新納入目標患者群。拔管指征:(1)導管堵塞，經相關處理后仍不通暢。(2)可疑導管相關性血液感染。(3)各種靜脈炎經處理3 d后仍不緩解或加重者。(4)導管脫落或滑出。(5)靜脈血栓形成時應予以提前拔管。

1.3 調查方法與內容 在相關科室設置專人觀察，嚴格標準，規(guī)范培訓，及時記錄。使用統(tǒng)一的PICC信息觀察表，主要包括患者的年齡、卡氏(KPS)評分、置管目的、導管的品牌、導管的型號、置管部位、穿刺的血管、穿刺的次數、置管長度、導管外露的長度、導管尖端位置、穿刺及更換敷貼時所用的消毒液、固定導管所使用的敷貼、外端附加三通的數量、導管內輸注藥物的種類、輸液速度、間斷性沖管液劑量、封管液的劑量、封管液的種類、導管留置期間固定敷貼更換頻度、導管留置期間連接器更換、體溫異常、置管期間患者WBC計數、患者PLT計數、留置的病房、穿刺點細菌培養(yǎng)情況、置管部位皮膚情況、置管肢體靜脈情況、發(fā)生堵管、留置時間等30項影響因素的臨床觀察指標進行全面調查。將收集的資料錄入PICC數據統(tǒng)計表中量化后，進行統(tǒng)計學處理。

1.4 評價方法 將所調查的30個指標進行了量化，對于一些難以量化的指標，我們對各賦值的標準盡量詳細具體。對是否正常拔管(Y)賦值方法:因拔管指征而發(fā)生拔管的病例，稱非正常拔管，賦值為1;因完成治療、出院或死亡而發(fā)生拔管的病例，稱正常拔管，賦值為0。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件中的logistic回歸分析方法對可能影響拔管的因素進行分析，并計算出各因素對非正常拔管影響的大小。以P＜0.05為顯著性界限，可信區(qū)間(confidence interval，CI)取 95% 。

2 結果

2.1 一般情況 本組PICC置管患者475例，男337例，女138例。平均年齡54.27歲。其中62例不能達到預期的留置時間，屬非正常拔管，非正常拔管率為13.05%。留置時間最長74 d，最短1 d，平均21.48 d。選用PICC導管產品類型:德國BURN公司116例，美國BD公司212例，美國ARROW公司56例，美國BADE公司91例。采用管徑型號:5 Fr共178例，4 Fr共297例。選擇的置管部位:右上肢159例，左上肢316例。選擇的靜脈:頭靜脈101例，貴要靜脈217例，正中靜脈157例。置管情況:一次性置管成功379例(79.79%)，兩次置管成功59例(12.42%)，兩次以上37例(7.79%)。平均置管長度45.6 cm。疾病種類:腫瘤疾病275例，肺部感染、ARDS類疾病43例，骨折、多發(fā)性外傷35例，血液系統(tǒng)疾病35例，腦血管疾病38例，冠心病、心力衰竭19例，其他(慢性疾病急性發(fā)作，手術、中毒等)疾病30例。置管目的:用于長期輸液為保護血管95例，化療134例，用于輸注刺激性外周靜脈藥物60例，用于輸血72例，因缺乏外周靜脈通路的89例，早產兒5例，其他20例。KPS評分20分及以下126例。

2.2 多因素非條件logistic回歸分析 采用Forward LR法篩選變量(選入的檢驗水準，剔除的檢驗水準)，將觀察表中的30個變量進入多因素logistic回歸模型分析，同時對模型檢驗。結果顯示，回歸模型差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)的影響因素有KPS評分、穿刺的血管、導管留置期間固定敷貼更換頻度、體溫異常、穿刺點細菌培養(yǎng)結果、置管部位皮膚情況、置管肢體靜脈情況、導管堵塞等8個指標，見表1。

表1 導管留置影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

本研究采用專人專表觀察記錄的方式，圍繞每例PICC導管的留置全程，即置管前評估、導管置入過程和導管留置期間的護理情況，展開全面調查。一共納入了30項觀察指標，且對各研究指標進行了量化。通過logistic多因素分析，結果顯示8個指標與是否正常拔管有關。

3.1 KPS評分 KPS功能評分是對人體功能狀態(tài)的評分，反應患者體能狀態(tài)、基本生活能力、活動度、疾病基礎情況等，采用百分制，得分越高，健康功能狀態(tài)越好。KPS評分誕生于1948年，之后廣泛用于癌癥患者的一般評估［3］。KPS的分值是癌癥患者能否承受理療的關鍵指標，普遍認為分值在60～100的癌癥患者可接受癌癥的標準治療或參加臨床試驗［4］。KPS分值過低的患者許多有效的抗癌治療不能實施，是因不能承受治療帶來的副作用。同樣PICC作為異物置入血管內也會對身體有一定的副作用，高齡、有嚴重的基礎疾病等KPS評分低的患者因不能耐受導管或易患其他并發(fā)癥從而發(fā)生非正常拔管。鑒于此，可將KPS評分考慮到置管對象的納入標準之中。從上表可以看出KPS評分與非正常拔管呈負相關，危險比為0.349，是發(fā)生非正常拔管的保護因素，即KPS評分越高，人體功能狀態(tài)越好，越不易發(fā)生非正常拔管。

3.2 穿刺的血管 在統(tǒng)計分析時對穿刺血管(X)中的貴要靜脈賦值為1，正中靜脈賦值為2，頭靜脈賦值為3。結果顯示此項指標(X)與發(fā)生非正常拔管(Y)呈正相關，危險比為2.338。不同靜脈置管其異位率明顯不同，頭靜脈最高(左側19.05%，右側 36.36%)，其次為正中靜脈(左側 8.13%，右側3.53%)，貴要靜脈最低(左側 3.28%，右側 3.33%)［5］。導管異位還容易導致氣胸、血栓形成、靜脈炎、損傷神經等并發(fā)癥發(fā)生率增高，從而實施非正常拔管。國外研究資料顯示［6］，PICC致靜脈血栓的發(fā)生率中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%，故臨床PICC置管的最佳穿刺部位不宜首選頭靜脈。

3.3 留置期間固定敷貼更換頻度 由上表可知，本指標的危險比為0.375，敷貼更換頻度與非正常拔管呈負相關，更換頻度越低越易引起提前拔管。長時間不更換敷貼，由于敷料透氣性差，汗液不易蒸發(fā)，造成穿刺口潮濕，加之周圍皮膚衛(wèi)生狀況差，將給細菌滋生和繁殖提供良好的場所，或當敷貼潮濕、松脫，穿刺點出血較多未及時更換敷料等會增加發(fā)生導管相關性感染的風險。因此，在導管留置過程中應定期檢查和更換敷貼，穿刺點發(fā)生局部異?；蚋腥?，免疫力低的患者適當增加更換次數。有研究［7］證實PICC穿刺嚴格按照無菌技術及操作規(guī)范，穿刺后2～5 d更換敷貼安全、可靠。

3.4 體溫異常 體溫異常表現是體溫升高，可能由于導管相關性血流感染(CRBSI)引起。體溫異常的人群比體溫正常的人群更易發(fā)生非正常拔管，危險比為3.818，即體溫異常者發(fā)生非正常拔管的危險度是體溫正常者的3.818倍。盡管在臨床實踐中穿刺技術及保障手段不斷改進和提高，中心靜脈導管材質也在不斷更新和改善，但中心靜脈置管仍然是菌血癥的重要來源，CRBSI是最常見的并發(fā)癥，將給患者帶來較大程度的影響。在CRBSI的診斷標準中首要且常用的指標是體溫升高，監(jiān)測體溫將為及時發(fā)現導管相關血流感染提供參考。由于靜脈導管應用于檢查、治療、監(jiān)測和腸外營養(yǎng)的患者日益增多，在使用中加強對患者體溫的嚴密檢測尤為重要，及時檢查局部情況，有局部感染遵醫(yī)囑連續(xù)使用抗菌藥物3 d，若體溫未見下降，應考慮拔管。

3.5 穿刺點細菌培養(yǎng)結果 皮膚表面的細菌能夠從置管部位沿導管外表面向內遷移，形成導管皮內段及導管遠端的細菌定植，穿刺部位皮膚寄生菌在穿刺時或以后沿導管表面入血是短期置管感染最流行的學說。本組臨床資料統(tǒng)計顯示危險比為6.565，是8個相關因素危險度最高的一項。為去除感染源，臨床通常情況下采取拔除導管方式，因此將導致拔管率增高。當出現下列情況時是拔除導管的絕對指征:菌血癥持續(xù)超過48～72 h;局部皮膚或軟組織感染(如導管通過的皮下隧道感染、穿刺點化膿);出現并發(fā)癥(如心內膜炎、骨髓炎、膿毒性菌栓);抗菌藥物治療后再次感染;感染性休克等。特別是當細菌培養(yǎng)分離到的病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或其他非發(fā)酵菌、分枝桿菌或酵母菌等難以清除的高毒力致病菌時也應拔除導管［8］。為此，我們應嚴格無菌操作技術，加強穿刺點的觀察及護理，必要時定期對穿刺點采樣進行細菌培養(yǎng)。

3.6 置管部位皮膚和肢體靜脈情況 在化學或物理因素的影響下，經外周中心靜脈置管容易導致血管內皮變態(tài)反應，發(fā)生急性無菌性炎癥性感染，通常發(fā)生在穿刺后48～72 h之間。主要表現形式為皮膚過敏、靜脈炎或局部感染。本組臨床資料統(tǒng)計顯示，因皮膚和肢體靜脈情況異常引起的非正常拔管危險度分別是正常的6.019倍和5.965倍。本組患者在留置期間發(fā)生皮膚異常(局部出現滲血、滲液、腫脹、疼痛、發(fā)白、發(fā)癢、變色等)57例，發(fā)生肢體靜脈異常(局部出現條索狀紅線、紅、腫、熱、痛等)41例。雖然實際臨床中靜脈炎發(fā)生率較高，但通過采取50%硫酸鎂濕熱敷、康惠爾水膠體透明貼、TDP照射、百多邦軟膏涂擦等防治措施后，大多療效良好，可免除拔管。僅有1例因為靜脈炎發(fā)生而非正常拔管。美國疾病控制中心將導管入口處紅腫、硬結，有膿性分泌物定義為局部感染，當靜脈炎發(fā)展到此階段時，即發(fā)生難免非正常拔管。為此，應加強在置管前和置管后的靜脈炎的有效預防，才能降低因嚴重靜脈炎而致的非正常拔管。

3.7 留置過程中導管堵塞 本組資料統(tǒng)計顯示，留置過程中因導管堵塞較易發(fā)生非正常拔管，危險比為4.969。PICC留置過程中液體輸注速度減慢、停滯或抽回血不通暢時即可判斷為導管堵塞。PICC堵管分非血凝性導管堵塞和血凝性導管堵塞。非血凝性導管堵塞多由于沖管不到位、不充分導致藥物結晶沉淀、異物顆粒堵塞所致;血凝性導管堵塞可由于正壓封管不到位導致血液反流在管腔內形成血凝塊或血栓所致［9］。導管相關性血栓形成是指導管外壁或血管內壁血凝塊的形成［10］。導管相關血栓纖維蛋白鞘發(fā)生在沒有回血的回抽性堵管時，以及一些潛在的深靜脈血栓使血管腔狹窄，對繼發(fā)堵管形成風險。血栓形成三大重要因素是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。因為PICC是有創(chuàng)的護理操作，尤其是多次反復穿刺引起的靜脈血管內膜的損傷很難修復;由于住院患者長期臥床，缺乏活動，血流緩慢;血液高凝狀態(tài)與患者自身狀況有關，如老年和腫瘤患者血液黏稠度高血液呈高凝狀態(tài)。本研究中在留置期間發(fā)生過堵管的有59例，其中10例因為堵管經處理后未通而拔管。故導管相關性血栓的預防仍應針對三大重要因素進行。例如在留置過程中應嚴格關注藥物的理化性質及輸注順序，嚴密觀察液體的輸注速度，每次輸液前抽回血，輸液前后用等滲鹽水脈沖式沖洗導管，輸液結束沖管后用封管液正壓封管，也可通過導管內測壓裝置提前預測導管內通暢情況，從而有效預防堵管的發(fā)生。

4 小結

在本研究中，PICC置管操作嚴格按照美國靜脈輸液協(xié)會制定的PICC操作指南標準操作，置管操作由穿刺水平高且具有專業(yè)資質的護理人員操作，從30種可能與PICC導管留置相關的因素著手進行臨床調查，從而通過統(tǒng)計學處理明確了與PICC留置相關的8個危險因素。筆者將針對這些危險因素進一步規(guī)范PICC的護理操作程序，在置管和留置過程中圍繞這8個方面強化過程管理，希望達到節(jié)約護理成本、降低非正常拔管率的目的，提高患者的治療和護理質量。在本研究中由于樣本量及樣本來源的原因，加之PICC的留置時間受多種因素的交互影響，可能本研究結論會存在一定的局限性和分析上的偏倚。

［1］蔡曉娟.循證護理在PICC置管中的應用［J］.護理實踐與研究，2009，6(21):17－19.

［2］Cheong K，perry D，Karapetis C，et al.High rate of complications associated with peripherally inserted central venous catheters in patients with solid tumors［J］.Intern Med J，2004，34(5):234 －238.

［3］Terret C，Albrand G，Droz JP.Geriatric assessment in elderly patients with prostate cancer［J］.Clin Prostate Cancer，2004，2(4):236 －240.

［4］Terret C，Albrand G，Moncenix G，et al.Karnofsky Performance Scale(KPS)or Physical Performance Test(PPT)?That is the question［J］.Critical Reviews in Oncology Hematology，2011，77(2):142 －147.

［5］趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策［J］.中華護理雜志，2009，44(6):526 －528.

［6］Karakitsos D，Labropoulos N，De Groot E，et al.Real－time ultrasound －guided catheterisaction of the internal jugular vein:a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients［J］.Critical Care，2006，10(6):R162.

［7］吳玉芬，肖靜蓉，胡雪梅，等.PICC穿刺后更換敷貼的時間研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，8(2):111 －112.

［8］Eggimann Philippe.Diagnosis of intravascular catheter infection［J］.Curr Opin Infect Dis，2007，20(4):353 －359.

［9］卓亞娟，馮樂玲，胡紅飛.“A－C－L”導管維護程序用于預防PICC堵管的效果觀察［J］.護理與康復，2011，10(10):898 －899.

［10］Turcotte S，Dubé S，Beauchamp G.Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward［J］.World J Surge，2006，30(8):1605－1619.