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    經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣244例臨床觀察

    2014-01-18 03:09:30侯利軍韓淑凱高偉娜許玉娜楊新偉楊偉紅
    中國醫(yī)藥導報 2014年24期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)筋肌張力痙攣

    侯利軍 韓淑凱 高偉娜 許玉娜 楊新偉 楊偉紅

    1.解放軍第二五二醫(yī)院,河北保定 071000;2.河北省望都縣中醫(yī)醫(yī)院,河北望都 072450;3.河北省保定市第一中醫(yī)院,河北保定 071000;4.河北大學附屬醫(yī)院,河北保定 071000

    腦卒中是我國常見病、多發(fā)病,具有發(fā)病率、致殘 率和復發(fā)率高的特點,嚴重危害人類的健康,隨著對腦卒中診治水平的不斷提高,其病死率大幅下降,但其致殘率卻明顯上升,約89%存活者有不同程度的功能障礙。 痙攣性癱瘓為中風患者常見的后遺癥之一,是神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病、常見病,常嚴重影響患者肢體功能恢復,不僅給患者帶來巨大痛苦,同時也給家庭和社會造成沉重負擔。正常人群中上肢要完成80%以上的活動,日常生活質(zhì)量很大程度上依靠上肢運動的保證,因此,如何解除上肢痙攣狀態(tài),控制異常的運動模式,促進分離運動的出現(xiàn)成為腦卒中患者康復的重點。近年來,本研究根據(jù)腦卒中后上肢痙攣的臨床特點,從中醫(yī)整體觀念出發(fā),針對其“陽緩陰急”的特征,依據(jù)“經(jīng)筋”、“皮部”理論,采用經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣,并進行療效評價,現(xiàn)總結(jié)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2007 年3 月~2013 年3 月在解放軍第二五二醫(yī)院、望都縣中醫(yī)醫(yī)院、河北大學附屬醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院共完成488 例療效觀察并建立數(shù)據(jù)庫,每個中心各122 例。其中住院患者362 例,門診患者126 例。將488 例患者隨機分為治療組和對照組,各244 例,其中治療組男137 例,女107 例;年齡45~72 歲,平均(51.2±2.1)歲;病程7 d~2 個月,平均(13.27±5.17)d;腦梗死166 例,腦出血78 例;痙攣分級[用改良的Asworth 量表(MAS)評估肌張力(痙攣)分級]Ⅰ級10 例,Ⅰ+級54 例,Ⅱ級74 例,Ⅲ級106 例。對照組男127 例,女117 例;年齡47~81 歲,平均(53.2±1.9)歲;病程6 d~2.1 個月,平均(14.53±4.98)d;腦梗死159 例,腦出血85 例;痙攣分級Ⅰ級13 例,Ⅰ+級58 例,Ⅱ級93 例,Ⅲ級80 例。兩組病例一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P >0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標準

    腦卒中診斷標準參照1995 年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議修訂的“各類腦血管病診斷要點”,所有病例經(jīng)臨床及CT 或MRI 檢查結(jié)果確診為腦卒中。 上肢痙攣診斷標準參照中華醫(yī)學會的《臨床診療指南·物理醫(yī)學與康復分冊》 中痙攣診斷要點[2]:①上肢被動運動時阻力增大,嚴重肌痙攣時可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直于屈或伸的某一位置上;②局部關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛,長時間的痙攣可能會引起局部肌肉和肌腱的攣縮;③痙攣上肢的腱反射亢進;④由此影響上肢的運動功能和日常生活活動能力。

    1.3 納入及排除標準

    納入標準:①符合上述診斷標準者;年齡47~80 歲,生命體征平穩(wěn)、意識清楚者;痙攣程度(按MAS 分級)1~4 級(包含1 級,不包含4 級)且Brunnstrom 分級在Ⅱ~Ⅴ級者;病程在3 個月內(nèi)者;受試者自愿并簽署知情同意書者。

    排除標準:排除病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定,伴有意識障礙或嚴重的認知功能障礙者;合并有嚴重的心、肺、肝、腎疾病,糖尿病,或嚴重出血傾向者;近期持續(xù)服用鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑者。

    1.4 試驗設計方法

    采用多中心、隨機、臨床對照試驗設計。 設4 個中心,每個中心設治療組和對照組各1 個,每個中心每組樣本例數(shù)不少于60 例,共需病例480 例。 估計脫失率為15%,樣本數(shù)擴大為552 例。 隨機分組程序在各中心同時進行,采用Visual-Basic 6.0 軟件獲取隨機數(shù)字,治療組和對照組病例的比例為1∶1。 實施隨機分配方案的隱藏,患者根據(jù)就診時間先后采用信封隨機分配為治療組及對照組。 試驗在倫理委員會批準試驗方案和患者簽署知情同意書后開始。 為提高測量質(zhì)量,采用多次觀察,結(jié)果測量人員均經(jīng)培訓。

    1.5 治療方法

    兩組均在病情穩(wěn)定后給予抗痙攣康復運動訓練,如關(guān)節(jié)活動度的保持、良上肢位的擺放、身體運動控制點周圍痙攣的緩解、被動運動與按摩、靜態(tài)牽拉肌肉等。

    1.5.1 治療組 依十二經(jīng)脈表里關(guān)系, 將其分為三組,即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)組、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)組、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)組,先用皮膚針叩刺手三陰經(jīng),然后應用經(jīng)筋排刺法針刺與之相表里的手三陽經(jīng)。 其中,經(jīng)筋排刺法:取穴:手三陽經(jīng)之五腧穴,即井、滎、輸、經(jīng)、合,加刺肩井、肩髎、肩貞3 穴。 操作:患者取仰臥位,選用0.25 mm×50 mm毫針,其中井穴給予點刺放血,其他垂直刺入,刺入肌腱淺層即止,在兩穴的連線上每隔1~2 寸刺1 針,一般每線5~7 針,施以補法,每10 分鐘行針1 次,留針30 min,每天治療1 次,7 次為1 個療程。皮膚針療法:叩刺部位:循經(jīng)叩刺手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)及手少陰心經(jīng), 重點叩刺其五腧穴等特定穴及患肢關(guān)節(jié)等,上肢內(nèi)旋者加肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。 操作:取七星針,用右手握住針柄,以拇指、中指夾持針柄,食指置于針柄中段上面,無名指和小指將針柄固定在小魚際處,局部用75%酒精常規(guī)消毒,給予中度刺激(腕力稍重,局部有潮紅,但不出血),針尖起落要呈垂直方向。 每日治療1 次,7 次為1 個療程。

    1.5.2 對照組 給予腦復康注射液(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字H20045019)4 g、腦蛋白水解物20 mL,入0.9%鹽水250 mL,靜脈滴注,每日1 次,7 次為1 個療程。

    兩組均治療3 個療程后評定療效。

    1.6 觀察指標及其判定標準

    ①上肢痙攣程度評定:采用臨床常用的改良Asworth 量表(MAS)[3]評定上肢痙攣程度。②上肢關(guān)節(jié)運動狀況改善情況:于治療前后分別對兩組患者上肢關(guān)節(jié)運動狀況(肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)屈曲、手指屈曲)的改善情況對比分析。③神經(jīng)功能缺損程度評定:采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評定標準[1]。 0 級:上肢不能動;Ⅰ級:上肢與軀干夾角≤45°;Ⅱ級:上肢與軀干夾角>45°;Ⅲ級:平肩或以下;Ⅳ級:抬臂高于肩;Ⅴ級:不能抵抗外力;Ⅵ級:正常。 各級分別計0、1、2、3、4、5、6 分。 ④臨床療效判定:參考相關(guān)文獻[4]中的標準,按肌張力減輕程度制訂標準。 痊愈:肌張力完全恢復正常;顯效:肌張力未恢復正常,但肌張力已下降2 級;有效:肌張力下降1級;無效:肌張力治療前后無變化。 總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

    1.7 統(tǒng)計學方法

    由科研小組承擔,對所有經(jīng)過隨機化分組并至少治療一次的全部病例進行意向性分析,對所有符合試驗方案、依從性好并且試驗期間未停止治療、完成病例報告表的病例,對其療效進行數(shù)據(jù)分析。采用SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,分組資料及治療前后配對資料用t 檢驗;計數(shù)資料中分類資料用χ2檢驗,等級資料用秩和檢驗或Ridit檢驗。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后MAS 分級比較

    兩組患者治療后肌張力均有明顯改善(P <0.05),其中治療組明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。 見表1。

    表1 兩組治療前后MAS 分級比較(例)

    2.2 兩組上肢關(guān)節(jié)運動狀況改善情況比較

    兩組患者治療后上肢關(guān)節(jié)運動狀況均有緩解,與治療前相比,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);治療后治療組關(guān)節(jié)運動狀況緩解率明顯高于對照組(P <0.05),提示在改善臨床癥狀方面治療組優(yōu)于對照組。見表2。

    表2 兩組上肢關(guān)節(jié)運動狀況改善情況比較(例)

    2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度比較

    治療組治療前神經(jīng)功能缺損積分為(1.18±0.22)分,治療后為(3.95±1.74)分;對照組治療前為(1.09±0.46)分,治療后為(3.07±0.92)分。兩組治療后積分均比治療前明顯升高(P <0.05);治療組與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05),提示治療組在改善神經(jīng)功能缺損程度方面優(yōu)于對照組。

    2.4 兩組臨床療效比較

    治療組總有效率為93.4%,對照組總有效率為61.5%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。 見表3。

    表3 兩組臨床療效比較(例)

    3 討論

    痙攣是腦卒中后常見的并發(fā)癥,其中腦卒中偏癱患者80%~90%有不同程度的痙攣[5],國外報道約有65%[6]。 腦卒中后偏癱側(cè)肌張力增高繼發(fā)于上運動神經(jīng)元損傷后,是脊髓和腦干反射活動亢進的表現(xiàn)[7],是高級中樞喪失對隨意運動的控制能力的表現(xiàn)。上肢痙攣性偏癱是腦卒中后最常見的功能障礙之一,主要表現(xiàn)為以屈肌痙攣、伸肌處于弛緩為主,嚴重影響患者上肢功能的恢復。 如果肌張力持續(xù)過高,甚至持續(xù)呈現(xiàn)痙攣狀態(tài),則會進一步阻礙正常運動模式的重建。因此,緩解肌痙攣,控制異常的運動模式,促進分離運動的出現(xiàn)成了患者能否康復的核心問題。針刺治療中風痙攣性癱瘓具有一定的療效[8-12],筆者經(jīng)過長期的臨床實踐和觀察,認為本病屬“中風”、“痙證”等范疇,《素問·生氣通天論》載“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,因此,本研究將其病機總結(jié)為陰陽失衡、筋失濡潤,其證候特征為“陰陽失調(diào)、陽緩而陰急”。手三陽經(jīng)屬腑絡臟,手三陰經(jīng)屬臟絡腑,兩組經(jīng)脈互為表里,陰陽相對。 《素問·陰陽應象大論》曰“善用針者,從陰引陽,從陽引陰”,因此本研究針刺立法為補虛瀉實、調(diào)整陰陽,采用經(jīng)筋排刺法結(jié)合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣。

    關(guān)于選穴方面,臨床研究已經(jīng)表明特定穴位具有生物物理特異性和效應特異性,故本研究以五腧穴為主,配以偏癱上肢的循經(jīng)選穴,本法能加大穴位刺激量,提高經(jīng)絡傳感性。 五腧穴是十二經(jīng)在肘膝關(guān)節(jié)以下、具有特殊治療作用的五個重要經(jīng)穴,《靈樞·九針十二原》載“以上下所出為井、所溜為滎、所注為腧、所行為經(jīng)、所入為合”,其為臟腑精氣起始、流注、充盈、匯合之處,是經(jīng)氣最旺盛的部位。 其中針刺井穴可調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣,醒腦開竅,平衡陰陽;針刺滎穴起到疏通經(jīng)絡、活血祛瘀的功效;針刺輸穴可調(diào)理臟腑之根本,銜接五臟之精氣;針刺經(jīng)穴可起到補氣扶正、調(diào)整陰陽的效果;針刺合穴可調(diào)整臟腑之間的平衡,使失調(diào)之臟腑陰陽恢復平衡,從而“陰平陽秘,精神乃治”。故針刺表里兩經(jīng)的五腧穴,可以調(diào)經(jīng)絡、平陰陽,使機體恢復穩(wěn)態(tài)平衡,正如《靈樞·衛(wèi)氣》所說“陰陽相隨,外內(nèi)相貫,如環(huán)無端”。

    經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法通過補陽經(jīng)、瀉陰經(jīng),一方面興奮處于弛緩狀態(tài)的經(jīng)筋,恢復“宗筋主束骨利關(guān)節(jié)”的作用。另一方面瀉其拘急狀態(tài)的經(jīng)筋,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡功能,使興奮與抑制過程趨于平衡,加強對身體各部分的調(diào)節(jié)和控制功能。 與西藥相比,作用持久。 本研究結(jié)果表明:治療組治療前后相比,MAS分級、上肢關(guān)節(jié)運動狀況及神經(jīng)功能缺損程度均較治療前明顯改善(P <0.05),說明經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法對腦卒中后上肢痙攣具有顯著療效,能夠有效緩解上肢痙攣狀態(tài)。 對照組治療前后相比,MAS 分級、上肢關(guān)節(jié)運動狀況及神經(jīng)功能缺損程度均較治療前有改善,但差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05),說明通過西藥治療,也可降低肌張力。兩組治療后比較,治療組在改善上肢痙攣程度、運動功能、日常生活活動能力、中醫(yī)證候評分方面均明顯優(yōu)于對照組,說明經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法降低肌張力更佳。

    綜上所述,經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法可以有效地緩解腦卒中后上肢的痙攣狀態(tài),能顯著改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前臂旋前等關(guān)節(jié)運動狀況,但其不足之處是本研究對其臨床療效進行了系統(tǒng)的研究,關(guān)于經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法的的具體作用機制尚待進一步研究。

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