腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

張杰敏 黃素碧 吳青霞 王孝玉 張麗君

張杰敏:女，本科，主管護(hù)師

腰椎間盤突出癥由于纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而引起腰腿痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手術(shù)是其有效根治方法，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。我科2008年1月～2011年12月共收治因腰椎間盤突出癥而經(jīng)手術(shù)治療的患者296例，回顧性分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生類型及原因，并提出對癥護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組296例，男138例，女158例。年齡35～78歲，平均51歲。平均病史2.8年。CT及MRI示腰椎間盤均有不同程度突出，后縱韌帶部分骨化，黃韌帶增厚，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根。所有患者均單側(cè)或雙側(cè)放射性腰腿痛，其中伴間隙性跛行89例，雙下肢麻木48例，單側(cè)小腿外側(cè)、足背及足底皮膚麻木32例，會(huì)陰鞍區(qū)感覺障礙2例。所有患者均經(jīng)系統(tǒng)保守治療2個(gè)月以上。手術(shù)方式均為后路椎板間開窗、髓核摘除。排除3例術(shù)前合并馬尾神經(jīng)綜合征患者，總結(jié)術(shù)后常見并發(fā)癥的類型及臨床資料，詳見表1。

表1 腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)癥類型

2 護(hù)理

2.1 切口感染 本組切口感染患者WBC均增高，血培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希桿菌感染、綠膿桿菌感染;切口周圍組織潰爛且經(jīng)久不愈，T 36.5～37.4 ℃。其中1例患者，女，63歲，術(shù)前合并高血壓、糖尿病。術(shù)后第9 d訴腰骶部疼痛，翻身乏力，WBC 15.35 ×109/L，NEU 3.28%，HGB 64 g/L，T 36.8 ～ 37.2℃，BP 138/82 mmHg，空腹血糖13.5 ～17.9 mmol/L。切口下部壓痛明顯，觸之有波動(dòng)感，拆除部分縫線，抽吸出10 ml膿血性液體，分泌物培養(yǎng)示大腸埃希桿菌感染，立即根據(jù)藥敏結(jié)果用亞胺培南+丁胺卡那霉素抗炎、清創(chuàng)、3 L袋生理鹽水沖洗引流，15 d后切口周圍無紅腫熱痛及皮下波動(dòng)感，血培養(yǎng)示無細(xì)菌生長，遂停止沖洗引流?；颊叻謩e于術(shù)后第21，35，45 d床上大小便和翻身時(shí)訴切口疼痛，查體見切口敷料被大量鮮紅色血液滲濕，手術(shù)切口愈合良好，但沖洗管切口周圍組織潰爛、流血不止，分別再次予清創(chuàng)縫合、置管沖洗引流、抗炎止血等對癥處理?；颊哂谛g(shù)后67 d切口甲級愈合，未再次出血和疼痛。其余11例患者分別于術(shù)后35～58 d切口愈合。采取護(hù)理措施:(1)每4 h監(jiān)測體溫1次，觀察并記錄切口周圍紅腫、潰爛、皮下波動(dòng)感情況，及時(shí)更換滲濕敷料;保持創(chuàng)腔引流管通暢，觀察其引流量、色、質(zhì)。(2)臥硬板床，輔以泡沫墊，腰圍固定腰部，并用兩條軟毛巾卷成卷分別放在切口兩側(cè)，以減少頻繁翻身次數(shù)，指導(dǎo)功能鍛煉。(3)多飲水，保持大小便通暢，勿用力咳嗽并適當(dāng)延長保留導(dǎo)尿時(shí)間，以免自解小便時(shí)引起局部壓力增高導(dǎo)致創(chuàng)口再次出血。(4)積極治療合并癥，使血糖、血壓控制在正常范圍內(nèi)。(5)床邊隔離。每次換藥前后嚴(yán)格洗手、手消毒。針對潰爛的切口，首先采用碘伏消毒、2%過氧化氫清洗創(chuàng)面壞死組織、生理鹽水沖洗，再用TDP烤燈照射30 min，以重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用溶液3 ml+胰島素2 U［1］噴濕敷料覆蓋在創(chuàng)腔上，無菌敷料包扎。

2.2 椎間隙感染 本組1例椎間隙感染患者體溫37.9～38.8℃，血沉66 mm/h，C 反應(yīng)蛋白41 mg/L，空腹血糖13.2 ～17.8 mmol/L，腰部痙攣性疼痛，強(qiáng)迫體位，直腿抬高受限，切口愈合。給予其腰部制動(dòng)、抗感染、控制血糖、敏感抗生素持續(xù)創(chuàng)腔沖洗引流、止痛;密切觀察體溫、腰痛與血沉變化;保持切口敷料干燥，觀察切口周圍有無紅腫熱痛及波動(dòng)感;指導(dǎo)其進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量飲食;給予心理護(hù)理以轉(zhuǎn)移患者注意力，提高其痛閾［2］。經(jīng)處理，患者術(shù)后19 d體溫36.5～37.2 ℃，血沉25 mm/h，腰痛減輕，能床上翻身，直腿抬高60°～80°。

2.3 硬膜外血腫 本組3例硬膜外血腫患者術(shù)前血壓138～160/90～110 mmHg，術(shù)后24 h內(nèi)血壓140～170/80～110 mmHg。硬膜外血腫均發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，創(chuàng)腔引流量230～380 ml?；颊咴V局部切口脹痛、觸壓痛，劇烈腰痛及放射性下肢痛，會(huì)陰部麻木、排尿困難。采取護(hù)理措施:(1)局部穿刺抽吸硬膜外積血后予腹帶加壓包扎，腰部制動(dòng)。(2)妥善固定并定時(shí)擠捏引流管，保持其引流通暢，避免扭曲、受壓、滑脫;觀察引流量、色、質(zhì);及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥。(3)因控制高血壓是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵［3］，故密切監(jiān)測血壓，使其血壓穩(wěn)定在160/90 mmHg以下。(4)術(shù)后4 h內(nèi)平臥硬板床，以后每2 h軸線翻身1次，以壓迫止血及防止過早翻身引起切口活動(dòng)性出血。經(jīng)及時(shí)處理，3例患者均于術(shù)后第2 d訴疼痛減輕，會(huì)陰部麻木感好轉(zhuǎn)，能自行排尿。

2.4 腦脊液漏 本組患者術(shù)中發(fā)生6例，15例發(fā)生于術(shù)后1～2 d。引流量850～1280 ml。20例分別于術(shù)后5～12 d停止?jié)B漏，1例停止?jié)B漏10 d后再次出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)硬脊膜修補(bǔ)術(shù)4 d后停止?jié)B漏，切口愈合。所有患者經(jīng)隨訪未繼發(fā)顱內(nèi)及椎管內(nèi)感染、低顱內(nèi)壓綜合征等并發(fā)癥。采取護(hù)理措施:(1)密切觀察病情變化及引流量、色、質(zhì)。當(dāng)患者出現(xiàn)體位性頭痛、惡心、嘔吐，術(shù)后引流量逐日減少不明顯或增多，引流液呈淡紅色或粉紅色，質(zhì)稀薄，切口敷料呈非血性或淡血色滲濕時(shí)，考慮腦脊液漏并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(2)給予頭低足高仰臥位壓迫［4］及等壓引流，停止?jié)B漏48 h后恢復(fù)正常體位。(3)遵醫(yī)囑口服醋氮酰胺，靜脈滴注白蛋白及成分輸血，嚴(yán)格應(yīng)用敏感抗生素。(4)紅外線烤燈照射切口，及時(shí)更換切口敷料，保持切口敷料干燥，防止感染。(5)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，維持水電解質(zhì)平衡。(6)保持大便通暢，勿用力咳嗽，防止腹壓增加而加重腦脊液漏或已閉合漏口重新開放。(7)行心理護(hù)理，及時(shí)緩解患者緊張、焦慮心理，從而減輕疼痛［5］，并取得其理解與配合。

2.5 深靜脈血栓形成 本組患者分別發(fā)生于術(shù)后2～4 d，其中雙下肢3例，左下肢2例，右下肢4例?；贾[脹、局部皮溫高，腓腸肌觸痛、拒按，足背動(dòng)脈搏動(dòng)能捫及。采取護(hù)理措施:(1)患肢抬高制動(dòng);密切觀察大小腿周徑、腫脹、腓腸肌觸痛、肢體活動(dòng)及肌力變化;觀察皮膚顏色、溫度變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(2)多飲水，避免血液呈高凝狀態(tài);保持大便通暢，避免腹壓增高而致下肢靜脈血液回流受阻，從而增加深靜脈血栓形成幾率;杜絕下肢靜脈穿刺輸液和采血，以免損傷血管內(nèi)膜，從而加重深靜脈血栓形成的發(fā)生幾率。(3)遵醫(yī)囑靜脈滴注尿激酶溶栓、皮下注射低分子肝素鈣抗凝，用藥期間觀察切口引流量有無明顯增加;協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行血液流變學(xué)檢查并對癥治療。本組患者于術(shù)后7～11 d患肢疼痛減輕、腫脹消退，經(jīng)彩色多普勒證實(shí)預(yù)后良好。

2.6 神經(jīng)根粘連 本組患者分別發(fā)生于術(shù)后10～15 d，直腿抬高＜20°～30°，牽拉痛。3例患者均再次行神經(jīng)根周圍瘢痕松解術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑早期應(yīng)用20%甘露醇、甲基強(qiáng)的松龍、七葉皂苷鈉、神經(jīng)節(jié)苷脂等藥物，以緩解神經(jīng)根水腫及營養(yǎng)神經(jīng);術(shù)后24 h壓髖、壓膝被動(dòng)運(yùn)動(dòng);主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉等長收縮并循序漸進(jìn)地進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根進(jìn)一步粘連和深靜脈血栓形成［6］。3例患者經(jīng)隨訪中遠(yuǎn)期預(yù)后良好。

2.7 馬尾神經(jīng)損傷 本組患者術(shù)前僅單側(cè)或雙側(cè)放射性腰腿痛，術(shù)后均出現(xiàn)了典型的馬尾神經(jīng)綜合征表現(xiàn):多節(jié)段神經(jīng)損害;鞍區(qū)感覺障礙;大小便功能障礙;1例足下垂，其余4例雙下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級。其中2例再次行神經(jīng)探查、斷端吻合、瘢痕松解術(shù)，3例保守治療。采取護(hù)理措施:(1)密切觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能并與術(shù)前比較。麻醉作用消失后用針頭輕觸會(huì)陰部及雙下肢皮膚，觀察有無知覺;指導(dǎo)患者直腿抬高，觀察雙下肢有無活動(dòng)及踝關(guān)節(jié)背伸跖曲是否正常。(2)膀胱區(qū)膨隆時(shí)詢問患者有無尿意及能否自解小便。本組4例術(shù)后6 h膀胱區(qū)彭隆，患者無尿意，1例有尿意但不能自行排尿。5例患者均予保留導(dǎo)尿，定時(shí)訓(xùn)練膀胱功能。(3)足下垂者穿丁字鞋，被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，按摩大小腿肌肉;肌力正常者指導(dǎo)其主動(dòng)進(jìn)行下肢肌肉等長收縮和直腿抬高鍛煉，使神經(jīng)根得以牽拉，促進(jìn)神經(jīng)根本身的血液循環(huán)，利于神經(jīng)根的炎性反應(yīng)早期消退，同時(shí)避免其在局部組織修復(fù)中的進(jìn)一步粘連。(4)遵醫(yī)囑應(yīng)用施捷因等營養(yǎng)神經(jīng)藥物及高壓氧治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本組患者下肢放射痛于術(shù)后1～4個(gè)月緩解，足下垂于術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)正常;二便功能于術(shù)后3個(gè)月～5年恢復(fù)，生活能自理，中遠(yuǎn)期預(yù)后較滿意。

3 討論

表1可見，本組并發(fā)癥中，切口感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率較高;高齡女性患者術(shù)后并發(fā)切口感染、下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)根粘連等幾率較大;而術(shù)后10 d內(nèi)是各種并發(fā)癥的高發(fā)期。

針對本組切口感染患者，我們積極配合院感辦從手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器材、內(nèi)植物、術(shù)者手衛(wèi)生及術(shù)中操作流程、病房環(huán)境管理等各個(gè)環(huán)節(jié)仔細(xì)查找感染源，但所有環(huán)節(jié)均符合醫(yī)院感染管理要求，目前并未得出具體結(jié)論。而患者切口周圍組織潰爛并經(jīng)久不愈，雖系切口感染引起，但也和高血糖致其微循環(huán)障礙而局部供血不足、富于糖分的傷口更易滋生細(xì)菌感染等不無關(guān)系。此外，上述患者數(shù)次翻身后均出現(xiàn)切口疼痛、出血，分析可能系翻身不當(dāng)致沖洗引流管頭部刺激切口內(nèi)新鮮肉芽組織引起，故軸線翻身時(shí)須動(dòng)作輕柔、緩慢，并妥善固定沖洗引流管，在其引流液清亮?xí)r及早拔除沖洗引流管。

之所以聯(lián)合使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子+胰島素，是因?yàn)橹亟M牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子能促進(jìn)肉芽組織形成，促進(jìn)血管新生、改善創(chuàng)面微循環(huán)［7］;胰島素能促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和合成膠原，加快肉芽組織生長和上皮化［8］，且局部使用胰島素不會(huì)引起低血糖［9］，二者聯(lián)合應(yīng)用不僅可以抑制創(chuàng)面組織蛋白降解速率，還可協(xié)同強(qiáng)化，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合。

高齡患者通常免疫力下降、乏力，女性患者因更懼怕疼痛而不愿主動(dòng)參與功能鍛煉，導(dǎo)致血液瘀滯、血凝塊肌化、神經(jīng)根周圍瘢痕組織形成，可能是發(fā)生下肢深靜脈血栓、神經(jīng)根粘連的主要原因;此外，由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中俯臥位壓迫腔靜脈、髂靜脈及術(shù)后長期臥床，血液循環(huán)系統(tǒng)常呈高凝狀態(tài)，也易引起下肢及髂靜脈血栓形成;而腦脊液漏與馬尾神經(jīng)損傷則多由于醫(yī)源性損傷或壓迫時(shí)間過長、神經(jīng)變性發(fā)生不可逆改變所致;已有文獻(xiàn)表明［10］，椎間隙感染多與細(xì)菌感染、無菌性炎癥、機(jī)體抵抗力低下、術(shù)前保留導(dǎo)尿、糖尿病史等有關(guān);而本組硬膜外血腫則因1例術(shù)中止血不徹底，2例術(shù)后翻身不當(dāng)、切口引流管折疊致其引流不暢引起。

故我們在術(shù)前必須全面評估患者生理、心理狀態(tài)，尤其是高齡女性患者更需做好健康指導(dǎo)和心理護(hù)理，強(qiáng)調(diào)術(shù)前3 d訓(xùn)練床上大小便、直腿抬高的重要性和必要性，為術(shù)后順利進(jìn)行功能鍛煉減少并發(fā)癥的發(fā)生做好鋪墊;術(shù)后6 h即嚴(yán)格按腰椎間盤突出癥患者預(yù)期健康教育計(jì)劃［11］進(jìn)行功能鍛煉;術(shù)后10 d內(nèi)必須密切觀察病情變化，警惕并早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，對腰椎間盤突出癥術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生，我們必須認(rèn)真分析其原因，采取相應(yīng)的護(hù)理對策。排除術(shù)中醫(yī)源性損傷因素，諸如下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)根粘連、硬膜外血腫等并發(fā)癥，通過精心的圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)該是能避免的。所以，術(shù)前全面評估是重點(diǎn);術(shù)中無菌操作，避免損傷硬脊膜、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)是關(guān)鍵;術(shù)后規(guī)范用藥，密切觀察病情變化，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉是保障。此外，須建立長期隨訪機(jī)制，主要隨訪二便功能及下肢放射性疼痛恢復(fù)情況，了解有無中遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

志謝 感謝南方醫(yī)院護(hù)理部馬瑞英博士對本文的悉心指導(dǎo)。

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