上腔靜脈阻塞綜合征血管腔內(nèi)治療的臨床應(yīng)用

張余 牟瑋 周石 李中會(huì)

上腔靜脈阻塞綜合征（SVCS）是指各種原因引起的上腔靜脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流障礙的臨床癥候群[1]，主要表現(xiàn)為面、頸、上胸部腫脹和急性、亞急性呼吸困難，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧或顱內(nèi)壓增高。我院自2000年6月～2012年6月采用血管腔內(nèi)治療28例SVCS患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2000年6月～2012年6月收治的28例SVCS患者為研究對(duì)象，男23例，女5例，年齡37～74歲，平均年齡62.6歲。患支氣管肺癌22例，惡性淋巴瘤4例，尿毒癥行右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)漏透析2例。所有患者均有不同程度的顏面部、頸部、上肢、上胸部腫脹、淺靜脈曲張，18例有呼吸困難，13例出現(xiàn)頭痛、結(jié)膜/角膜充血。出現(xiàn)SVCS癥狀病程2周～5個(gè)月。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)右股靜脈穿刺插管入路。置入5F導(dǎo)管鞘，先在上腔靜脈阻塞近端造影，以確定上腔靜脈阻塞近端位置，在導(dǎo)絲配合下使用單彎導(dǎo)管通過(guò)上腔靜脈狹窄/閉塞段至右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈造影，以明確阻塞遠(yuǎn)端位置。在明確病變范圍后，引入交換導(dǎo)絲，換入8F導(dǎo)管鞘，根據(jù)臨近血管管徑選擇球囊及支架大小，球囊擴(kuò)張后行支架置入，支架放置后，復(fù)查造影觀察上腔靜脈開(kāi)通情況，對(duì)支架擴(kuò)張不理想的可再次球囊重復(fù)擴(kuò)張。

術(shù)后使用低分子肝素4100U皮下注射，Q12h，連用3d，對(duì)于因血栓導(dǎo)致的SVCS患者，需服用華法林，將PT-INR調(diào)至1.5～2，服用期間需監(jiān)測(cè)凝血功能，服用3個(gè)月。術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg，1次/天或波立維75mg，1次/天，持續(xù)半年以上。

2 結(jié)果

本組28例患者，單獨(dú)累及上腔靜脈18例，累及右側(cè)頭臂靜脈、上腔靜脈7例，同時(shí)累及雙側(cè)頭臂靜脈3例。

26例成功置入28枚支架，其中1例置入3枚支架，其余均置入1枚支架。所有支架均準(zhǔn)確定位于上腔靜脈和頭臂靜脈，支架擴(kuò)張良好，上腔靜脈管腔接近正常，輪廓光滑完整，復(fù)查造影顯示上腔靜脈血流恢復(fù)，側(cè)支血管明顯減少或消失(見(jiàn)圖1和圖2)。1例存在雙側(cè)上肢、面頸部腫脹，造影顯示阻塞同時(shí)累及雙側(cè)頭臂靜脈。經(jīng)肘靜脈順行造影顯示患者雙側(cè)頸部側(cè)支交通血管少，若單純開(kāi)通一側(cè)頭臂靜脈，對(duì)側(cè)腫脹可能難以消退。故同時(shí)開(kāi)通雙側(cè)頭臂靜脈，置入3枚支架，行“Y”支架重疊置入（見(jiàn)圖3）。術(shù)后患者癥狀迅速緩解（一般2～5d左右），顏面部、上肢水腫消退，呼吸困難、頭痛、結(jié)膜/角膜充血癥狀減輕。

圖1 上腔靜脈阻塞，頸胸部側(cè)支血管開(kāi)放

圖2 支架置入后，血流回復(fù)通暢，側(cè)支血管消失

圖3 上腔靜脈閉塞段累及雙側(cè)頭臂靜脈，置入3枚支架，雙側(cè)頭臂靜脈、上腔靜脈開(kāi)通

本組1例患者上腔靜脈阻塞嚴(yán)重，反復(fù)探查未能通過(guò)導(dǎo)絲。另1例系縱隔型肺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中導(dǎo)絲穿破血管壁，血液外溢入右側(cè)胸腔。使用直徑為10mm的球囊貼附頭臂靜脈破口段10min后，造影顯示破口封閉，造影劑未繼續(xù)外溢，放棄支架置入。術(shù)后患者生命平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)，HGB無(wú)進(jìn)行性下降。術(shù)后患者面頸部及雙上肢水腫、咳嗽、呼吸困難無(wú)改善，1個(gè)月后死于呼吸衰竭。

3 討論

臨床上SVCS主要見(jiàn)于肺部及縱隔的惡性腫瘤壓迫侵犯上腔靜脈所致，占原發(fā)病的90%以上，其中，又以支氣管肺癌最多見(jiàn)，其次見(jiàn)于惡性淋巴瘤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等[2]。近年來(lái)，隨著有創(chuàng)性穿刺治療的開(kāi)展，醫(yī)源性上腔靜脈阻塞屢見(jiàn)不鮮，多見(jiàn)于長(zhǎng)期中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、人工動(dòng)靜脈造瘺、心臟起搏器置入、放療后上腔靜脈血管局部纖維化，約占7%[3]，本組28例患者中有2例為尿毒癥行右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)漏透析，占7.14%。

對(duì)于上腔靜脈綜合征的治療，臨床上非常棘手，傳統(tǒng)的手段包括放化療（腫瘤性）和外科手術(shù)切開(kāi)血管重建術(shù)，但效果均不理想且手術(shù)創(chuàng)傷大，死亡率高。隨著介入血管腔內(nèi)治療術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是新材料如自膨式支架在周?chē)懿∽冎袕V泛應(yīng)用，在微創(chuàng)操作下，將狹窄/閉塞的上腔靜脈開(kāi)通，恢復(fù)上腔靜脈血液回流，迅速有效的緩解患者癥狀。自Crowe等[4]1995年報(bào)道經(jīng)皮腔內(nèi)支架成形術(shù)治療上腔靜脈綜合征以來(lái)，血管腔內(nèi)治療已成為上腔靜脈綜合征治療的首選[4-7]，技術(shù)成功率84.6%～95%。本組28例患者26例成功置入支架，技術(shù)成功率為92.8%，與文獻(xiàn)報(bào)告類(lèi)似。

手術(shù)入路一般選擇經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺入路，用“J”型導(dǎo)絲或直頭導(dǎo)絲配合單彎或眼鏡蛇導(dǎo)管，采用鉆擠法，導(dǎo)絲導(dǎo)管多可順利通過(guò)狹窄/閉塞段。有文獻(xiàn)報(bào)道可以選擇經(jīng)右側(cè)頸靜脈入路，但順行操作，增加了血栓脫落、肺栓塞的機(jī)會(huì)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。部分腫瘤侵犯嚴(yán)重者，閉塞段血管管壁極其僵硬、失去彈性，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)鉆擠探查容易穿破血管壁，導(dǎo)致大出血。本組1例就出現(xiàn)此種情況，這也提醒我們，遇到該類(lèi)腫瘤侵犯嚴(yán)重、血管壁容易破裂的情況時(shí)，要小心操作，不可蠻進(jìn)。

球囊應(yīng)選擇長(zhǎng)度稍長(zhǎng)于狹窄段長(zhǎng)度、最大直徑不超過(guò)臨近正常血管管徑的球囊，球囊擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)力求球囊完全充盈，采用多次短時(shí)擴(kuò)張的方法，持續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)15～30s，以免遠(yuǎn)端靜脈壓力過(guò)高導(dǎo)致血管破裂。對(duì)于狹窄嚴(yán)重的病變，可先用小球囊擴(kuò)張到一定程度，再換用較大球囊進(jìn)行分次擴(kuò)張，減小病變血管破裂幾率。

球囊擴(kuò)張后即可行支架置入。多數(shù)情況下，選擇一枚支架即可，對(duì)于同時(shí)累及雙側(cè)頭臂靜脈的病例，需要行雙側(cè)肘靜脈順行造影，若雙側(cè)頸胸部側(cè)支交通靜脈豐富，則開(kāi)通一側(cè)頭臂靜脈（一般右側(cè)）即可改善患者癥狀，尤其是對(duì)于預(yù)期生存期短的患者更沒(méi)有必要安置更多的支架。但對(duì)于雙側(cè)頸胸部側(cè)支交通靜脈建立少的患者，僅僅開(kāi)通一側(cè)頭臂靜脈是不夠的，需要同時(shí)開(kāi)通雙側(cè)頭臂靜脈，本組1例就屬于此種情況，“Y”置入3枚支架。支架長(zhǎng)度比狹窄段稍長(zhǎng)2～4cm，直徑應(yīng)比臨近正常血管管徑大10%為宜，支架放置以狹窄段中點(diǎn)為中心，上下端超越狹窄段1～2cm。因支架的自身彈性會(huì)產(chǎn)生緩慢持續(xù)的張力，使狹窄部位逐漸擴(kuò)張，一般于1周或數(shù)周后狹窄部位擴(kuò)張達(dá)到最佳狀態(tài)。這種緩慢持續(xù)的張力既可減少血管因突然張力而引發(fā)破裂的危險(xiǎn)，又可因其壓迫作用而減少了血栓脫落引起肺栓塞的危險(xiǎn)。除非支架擴(kuò)張不良，目前使用的自膨式支架一般不需再次球囊擴(kuò)張[8]。

血管腔內(nèi)治療能迅速緩解上腔靜脈綜合征癥狀，改善患者生活質(zhì)量，其創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少，目前已成為治療上腔靜脈綜合征的首選方法。

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