快速康復(fù)外科理念對中年腰椎間盤突出癥患者的影響

王小霞

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見原因，其臨床表現(xiàn)可以是腰和下肢的鈍痛或者銳痛、下肢肌肉的痙攣、坐骨神經(jīng)痛以及下肢的感覺異常和無力，打噴嚏、咳嗽、彎腰等可以加重疼痛[1]?？焖倏祻?fù)外科即“促進術(shù)后恢復(fù)綜合方案”，是指包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強有力的術(shù)后干預(yù)等一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施來阻斷或減輕外科手術(shù)患者機體的應(yīng)激反應(yīng)，加快促進患者術(shù)后盡快康復(fù)[2]。近年來，快速康復(fù)外科治療在臨床外科醫(yī)療過程中越來越多的被應(yīng)用，但多集中在結(jié)直腸手術(shù)患者。目前在國內(nèi)也陸續(xù)報道其他疾病的快速康復(fù)外科治療[3-4]。本研究在不同理念指導下對2010年1月～2012年2月在我院骨科住院治療的100例中年腰椎間盤突出癥患者進行圍手術(shù)期臨床處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年2月在我院骨科住院治療的100例中年腰椎間盤突出癥患者為研究對象。根據(jù)有無在快速康復(fù)外科理念指導下進行圍手術(shù)期臨床處理分為對照組和觀察組，在A組50例患者中，男性32例，女性18例；平均年齡(53.97±6.27)歲；平均病程(6.38±2.58)年；入院時平均疼痛視覺模擬評分(6.39±0.68)；在B組50例患者中，男性31例，女性19例；平均年齡(50.34±5.86)歲；平均病程(6.57±2.65)年；入院時平均疼痛視覺模擬評分(6.47±0.72)。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程和入院時疼痛視覺模擬評分上差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床處理方法 對照組和觀察組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生按照微創(chuàng)手術(shù)原則完成手術(shù)。對照組患者在傳統(tǒng)理念下進行圍手術(shù)期處理，觀察組患者則在FTS理念指導下進行圍手術(shù)期臨床處理。

1.2.1 術(shù)前措施 (1)術(shù)前宣教 良好的術(shù)前教育和心理準備明顯提高患者對疼痛的耐受能力而減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。告知患者快速康復(fù)外科治療模式與傳統(tǒng)方法的差異，及治療各階段可能采取的康復(fù)措施和具體的康復(fù)時間和安排，同時邀請患者和其家屬參加由手術(shù)操作者、麻醉師、康復(fù)師和專科護士共同參與的術(shù)前宣教與訓練指導。通過多媒體和詳細介紹流程的小冊子讓患者和患者家屬了解整個過程。(2)完善術(shù)前檢查和對癥支持治療 入院后完善各項相關(guān)檢查，對于合并其他疾病的患者尋求?？迫藛T的幫助。加強營養(yǎng)支持，在術(shù)前6h禁食。(3)術(shù)前臥床進行功能訓練 術(shù)前開始訓練，訓練床上解大小便，下肢功能訓練的培訓，如股四頭肌等長收縮、以及抗阻力的患肢抬高。對于長期吸煙的患者要加強訓練咳嗽及深呼吸。(4)超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛的目的是在術(shù)前采用鎮(zhèn)痛劑預(yù)防精神上的疼痛意識來降低患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛劑的需求量，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高其對治療的滿意度。

1.2.2 術(shù)中措施 良好的麻醉是快速康復(fù)外科中最為重要的環(huán)節(jié)之一，起到減輕患者應(yīng)激，促使患者早期活動和鍛煉和增加患者滿意度并讓患者盡早出院的目的。外周神經(jīng)置管阻滯、脊神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉等區(qū)域麻醉不僅能夠取得滿意的麻醉效果，而且還能夠保護患者的肺功能，減少患者的心血管負擔和術(shù)后腸麻痹等優(yōu)點。同時，采取各種措施(手術(shù)臺床墊加熱保暖、啟動空氣加熱器、輸液加熱裝置)控制好患者手術(shù)時的溫度來減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，能有效保護臟器功能。

1.2.3 術(shù)后措施 (1)術(shù)后鎮(zhèn)痛 良好的圍手術(shù)期疼痛管理是快速康復(fù)計劃中重要環(huán)節(jié)之一。目前提倡包括聯(lián)合應(yīng)用口服鎮(zhèn)痛藥、股神經(jīng)置管阻滯和切口局部浸潤麻醉等多模式的術(shù)后疼痛控制。(2)術(shù)后營養(yǎng)支持 加強術(shù)后營養(yǎng)，包括充足的鈣質(zhì)和維生素D能夠使機體快速恢復(fù)。(3)強化術(shù)后康復(fù)治療 患者于術(shù)后第1周開始仰臥位做適度直腿抬高練習，患者于第2周開始仰臥位做“五點式”、“三點式”腰背肌鍛煉、上肢俯臥撐和“飛燕點水式”練習，訓練的幅度和次數(shù)應(yīng)量力而行。

1.3 療效標準[5]優(yōu) ：術(shù)后臨床癥狀消失，能夠恢復(fù)原正常工作；良：術(shù)后臨床癥狀基本消失，能從事一般工作；可：術(shù)后臨床癥狀減輕，工作后有腰腿痛；無效：術(shù)后臨床癥狀無改善甚至進一步加重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以絕對值及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各指標比較 觀察組患者出院時疼痛視覺模擬評分優(yōu)于對照組，術(shù)后住院時間明顯短于對照組的(P＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 患者人數(shù) 術(shù)后住院時間 出院時疼痛視覺模擬評分對照組 50 11.98±2.89 5.46±0.87觀察組 50 8.96±2.78a 3.95±0.75a

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療優(yōu)良率(92.00%)明顯高于對照組的(78.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例數(shù)(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者在治療期間未見骨折、肢體萎縮、墜積性肺炎、深靜脈血栓或者壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

近年來，快速康復(fù)外科理念越來越多的應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)患者中，可將結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后的住院時間已可縮短至1.5d[6]。但是，快速康復(fù)外科理念用于中年腰椎間盤突出癥術(shù)后患者療效如何，值得我們?nèi)ミM一步尋找答案。

本研究結(jié)果表明：觀察組患者出院時疼痛視覺模擬評分優(yōu)于對照組的，術(shù)后住院時間明顯少于對照組，臨床療效高于對照組。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。究其原因可能與以下因素有關(guān)：完善的術(shù)前教育讓中年腰椎間盤突出癥患者了解治療全過程，同時能夠讓患者明白并正確理解快速康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)觀念的不同，避免不必要的擔心。縮短傳統(tǒng)手術(shù)前禁食水的時間能夠有效降低患者因為長時間禁食而引起的不適。而區(qū)域麻醉除了能夠取得滿意的麻醉效果外，還可以保護患者的肺功能，減少患者心血管負擔和術(shù)后腸麻痹，且能夠更有效的止痛。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠避免因大部分患者術(shù)后疼痛而不進行甚至減少功能鍛煉時間。故采取多模式鎮(zhèn)痛方式能夠讓患者早期下床進行功能練習，加快患者肢體功能的恢復(fù)，同時減少患者由于長時間臥床而出現(xiàn)肢體萎縮、墜積性肺炎、深靜脈血栓或者壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率。患者術(shù)后肢體功能的康復(fù)訓練是一個堅持不懈的過程，出院指導對出院后患者自行肢體的康復(fù)訓練和置換關(guān)節(jié)的自我保護也至關(guān)重要，因此，醫(yī)護人員需要對患者制訂出院后康復(fù)訓練計劃。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念指導下進行圍手術(shù)期臨床處理能夠明顯改善中年腰椎間盤突出癥患者術(shù)后疼痛程度，縮短患者住院時間，提高臨床療效，安全高效，并發(fā)癥少，值得進一步推廣。

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[3]許戈良,莢衛(wèi)東.精細肝臟外科聯(lián)合快速康復(fù)外科理念在肝癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2012,20(1)：9-11.

[4]黃祝娟,覃紅萍.快速康復(fù)外科理念對婦科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].廣西醫(yī)學,2012,34(2)：242-243.

[5]楊惠林,唐天駟.腰椎不穩(wěn)與椎管狹窄專題研討會紀要[J].中華骨科雜志,1994,14(1)：60-63.

[6]Patel G N,Rammos C K,Patel J V,et al.Further reduction of hospital stay for laparoscopic colon resection by modifications of the fasttrack care plan [J].Am J Surg,2010,199(3)：391-394.