NSCLC合并肺不張行三維適形放射治療時(shí)PET、MRI與CT靶區(qū)勾畫的對(duì)比研究

任育江，王 閣，胡 南，余 嫻，馬俊剛，劉巖海，楊鎮(zhèn)洲

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶400042）

目前放療的趨勢(shì)是以精確定位、精確計(jì)劃、精確治療為基本要求，最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞，有效保護(hù)正常組織，而靶區(qū)的精確定位尤為關(guān)鍵。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）合并肺不張行三維適形調(diào)強(qiáng)治療時(shí)靶區(qū)的確定是其中最關(guān)鍵、最基礎(chǔ)的一環(huán)。但CT在勾畫靶區(qū)時(shí)不能滿足臨床需求。本文就正電子放射經(jīng)中軸斷層攝影（PET）、MRI與CT對(duì)23例合并肺不張的NSCLC患者行三維適形放療時(shí)病變靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年1月至2008年12月在本院診治的23例NSCLC并肺不張患者，男15例，女8例；年齡32～72歲，中位54歲。均經(jīng)病理組織學(xué)確診，其中鱗癌17例，腺癌6例。全部患者CT影像學(xué)檢查均顯示伴不同程度的肺不張。

1.2方法

1.2.1胸部CT檢查 所有患者均用西門子64排螺旋CT，掃描范圍從肺尖到腎上腺下跡，掃描參數(shù)：120kV、自動(dòng)毫安技術(shù)。增強(qiáng)掃描采用MEDRAD高壓注射器，自肘靜脈注射造影劑80～100mL（按體質(zhì)量/kg計(jì)算），速度2.5～3mL/s。圖像由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像專家及放療醫(yī)師共同對(duì)原發(fā)病灶與肺不張的關(guān)系做出初步診斷。

1.2.2胸部 MRI檢查 所有患者均用Disonics1.5T超導(dǎo)成像系統(tǒng)，工作頻率60mHz，采用體線圈，患者仰臥，以5mm層厚行橫斷面及冠狀面成像，以病灶為中心加做T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）及增強(qiáng)掃描，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像專家及放療醫(yī)師共同對(duì)原發(fā)病灶與肺不張的關(guān)系做出初步診斷。

1.2.3PET CT檢查 患者禁食6h以上，靜脈注射370MBq 18F－脫氧葡萄糖（18F－FDG），平靜休息60min后采用相同體位在平靜呼吸下行PET－CT檢查顯像。PET－CT融合圖像由經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科和放療科醫(yī)師各一名共同勾畫大體腫瘤靶區(qū)（GTV）。

1.2.4PET－CT、MRI與CT對(duì)合并肺不張的原發(fā)病灶范圍大小的比較 將PET－CT圖像、MRI圖像及CT圖像分別傳輸至CMS公司Synergy計(jì)劃系統(tǒng)，由放射科及放射治療科醫(yī)師共同逐層勾畫肺原發(fā)病灶范圍，分別定義為 GTVPET－CT、GTVMRI與GTVCT，并將三者進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件，行單因素方差分析兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1GTVPET－CT、GTVMRI與GTVCT的體積比較 23例患者平均 GTVPET－CT為（115.29±15.47）cm3、GTVMRI為（120.72±16.54）cm3、GTVCT為（135.21±17.34）cm3，其中4例患者的GTVMRI體積較GTVCT體積增大，平均體積增加16.27%，19例患者GTVMRI體積較GTVCT體積縮小，平均體積縮小13.84%。GTVCT與GTVMRI比較，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝6.748，P＜0.01），GTVCT與 GTVPET－CT比較，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝5.596，P＜0.01）；GTVMRI與 GTVPET－CT比較，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3.068，P＞0.05）。病變部位：右上6例，右中3例，右下6例，左上5例，左下3例。病理類型：鱗癌17例，腺癌6例。

2.2肺部腫瘤組織與肺不張的CT、MRI成像 （1）CT檢測(cè)：由于腫瘤與肺不張密度相近，平掃和增強(qiáng)都難以劃分膨脹不全的肺組織和局部病變的相互邊界（圖1A、B）。（2）MRI檢測(cè)：T1WI，腫瘤與肺不張組織呈等信號(hào)，不可鑒別（圖1C）；T2WI，肺不張的信號(hào)明顯高于近端的腫瘤組織（圖1D）；增強(qiáng)MRI，阻塞性病變的信號(hào)強(qiáng)度明顯高于腫瘤（圖1E）；DWI圖像，腫瘤組織的信號(hào)強(qiáng)度高于肺不張（圖1F）。

圖1 肺部腫瘤組織（黑箭頭）與肺不張（白箭頭）的CT、MRI成像

3 討 論

肺癌合并肺不張很常見，區(qū)分腫瘤與肺不張對(duì)于放療野的范圍確定、外科術(shù)前計(jì)劃及放化療療效的判定等具有重要意義。鑒別肺不張的方法有CT、MRI、PET或PET/CT、同位素成像等［1－8］。明確腫瘤的確切位置是放射治療成功與否的關(guān)鍵，準(zhǔn)確勾畫放射治療靶區(qū)是保證療效的前提［9］。

CT檢查以解剖結(jié)構(gòu)和組織密度形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹饕獧z測(cè)目標(biāo)，對(duì)肺癌患者的診斷、分期及放療靶區(qū)的確定具有十分重要的臨床意義。CT具有良好的空間分辨率，提供病變準(zhǔn)確的解剖位置及其與周圍重要器官的關(guān)系。但同時(shí)必須認(rèn)識(shí)到，以反映解剖結(jié)構(gòu)和組織密度等形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹鞯腃T掃描對(duì)于合并肺不張的肺癌患者，在確定肺不張與局部病變的相互關(guān)系上也存在一定的局限性［10－11］。這主要是由于膨脹不全的肺組織因?yàn)闈B出、實(shí)變及炎癥反應(yīng)等原因所致的影像學(xué)改變與腫瘤組織特異的影像學(xué)變化有較大的重疊性，以致難以劃分膨脹不全的肺組織和局部病變的相互邊界，從而導(dǎo)致GTV體積差異，影響了醫(yī)生對(duì)GTV邊界的劃定，增加放療的并發(fā)癥［12－13］。

MRI的T1WI圖像腫瘤呈稍高或等信號(hào)，肺不張、炎癥大多數(shù)與腫瘤呈等信號(hào)，不可鑒別。T2WI圖像有較好的組織分辨力，能較清晰地顯示組織信號(hào)差別及正常的解剖結(jié)構(gòu)，是鑒別肺癌、肺不張最常用序列，但對(duì)于腫瘤與肺不張信號(hào)相似的病例T2WI沒有明顯差別。平掃M(jìn)RI由于阻塞性肺炎或肺不張與腫瘤呈等信號(hào)，常常難以區(qū)分，而增強(qiáng)后大多數(shù)阻塞性病變的信號(hào)強(qiáng)度明顯高于腫瘤。有學(xué)者認(rèn)為，增強(qiáng)后85%的患者可將肺門腫塊與阻塞性病變區(qū)分開，如果動(dòng)態(tài)延遲掃描可提高至89%，其中以注射后3min最顯著。因此增強(qiáng)MRI可確定腫瘤范圍［14］。DWI腦功能成像，通過評(píng)價(jià)水分子運(yùn)動(dòng)情況，從微觀分子水平反應(yīng)組織、器官的病理生理情況。腫瘤組織具有增殖旺盛、細(xì)胞密度高、細(xì)胞內(nèi)大分子蛋白含量高等特性，細(xì)胞外空間減少，水分子運(yùn)動(dòng)受限?；谝陨显?，在腫瘤組織中，水分子運(yùn)動(dòng)受限，從而表現(xiàn)為信號(hào)增高，是發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變最為敏感的序列。在分析MRI圖像時(shí)，如將T2WI圖像與DWI圖像結(jié)合起來，對(duì)明確腫瘤與正常肺組織會(huì)更有幫助，尤其對(duì)T2WI腫瘤與正常肺組織模糊的病例起到印證、補(bǔ)充的作用。T2WI良好的解剖細(xì)節(jié)顯示與DWI對(duì)腫瘤的突出顯示結(jié)合起來，對(duì)腫瘤與肺不張的鑒別提供了更多的信息［15］。

PET顯像與CT掃描比較優(yōu)勢(shì)明顯，主要表現(xiàn)在NSCLC的診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其分期、治療效果評(píng)估以及治療后腫瘤殘存、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶的判斷等方面。PET顯像對(duì)于膨脹不全肺組織和腫瘤組織的鑒別具有十分重要的價(jià)值。不同組織的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）不同，由于膨脹不全的肺組織代謝活動(dòng)很低，即其SUV值相對(duì)較低，根據(jù)SUV值的不同來區(qū)分腫瘤組織和周圍的肺不張。但PET也存在假陽(yáng)性的干擾，有學(xué)者報(bào)道NSCLC合并繼發(fā)肺部改變，主要是肺不張和阻塞性炎癥，在無明顯感染中毒癥狀的患者中，PET顯像SUV值表現(xiàn)為輕度到中度的增高（SUV 1.0～2.5，平均為1.7）；而在有明顯感染中毒癥狀的患者中，PET顯像SUV值則明顯增高。因而建議在此類患者中宜先行抗感染治療。近幾年P(guān)ET或PET/CT應(yīng)用于臨床，對(duì)NSCLC肺不張的鑒別也有重要價(jià)值，但因檢查價(jià)格昂貴、設(shè)備稀少限制了臨床的應(yīng)用。

本研究中4例患者的GTVMRI體積較GTVCT體積增大，平均體積增加16.27%，考慮可能為肺不張合并阻塞性肺炎所致，經(jīng)DWI圖像可將其區(qū)分開。19例患者GTVMRI體積較GTVCT體積縮小，平均體積縮小13.84%，結(jié)合MRI的多個(gè)序列可除去因腫瘤而造成的肺不張，使得靶區(qū)縮小，治療靶區(qū)更加精確，從而避免正常組織不必要的照射，較少放射性損傷的發(fā)生。

綜上所述，在確定肺不張與局部病變相互關(guān)系方面MRI具有較高臨床價(jià)值，并由此提高了靶區(qū)定位的精確性，能更好地避免對(duì)周圍正常組織的損傷。

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