依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合誘導(dǎo)對全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)的影響＊

佟華麗，簡道林，鄒學(xué)軍，楊 剛，余伶俐

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌443001）

全身麻醉誘導(dǎo)期常因麻醉藥物、氣管插管刺激，引起短暫而強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，導(dǎo)致循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加心肌耗氧量及心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。依托咪酯、丙泊酚是目前臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥，具有起效快、易蘇醒等優(yōu)點(diǎn)，但由于兩種藥物藥理學(xué)特性的不同，單獨(dú)誘導(dǎo)各有利弊，均難于保持心血管系統(tǒng)的平衡。依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)具有不抑制心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)，特別適合于老年患者和低血壓者［1］，但卻容易引起氣管插管時(shí)的血壓升高和心率增快［2］，而丙泊酚可抑制氣管插管期間的心血管系統(tǒng)興奮，但卻易引起插管前乃至插管后的低血壓及心率異常［3］。如果分別利用依托咪酯對心血管穩(wěn)定和丙泊酚抑制氣管插管反應(yīng)的特點(diǎn)，先給予依托咪酯，然后于氣管插管前給予一定量的丙泊酚聯(lián)合用于全身麻醉誘導(dǎo)，有可能改善心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。本文擬觀察先靜脈注射依托咪酯，于氣管插管前靜脈注射丙泊酚后再行氣管插管患者全身麻醉誘導(dǎo)期間和氣管插管后的血流動(dòng)力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期全身麻醉手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，無嚴(yán)重心、肺功能疾病，無內(nèi)分泌及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝、腎功能正常，無病理性肥胖。所有患者隨機(jī)分為依托咪酯組（對照組），復(fù)合用藥組（觀察組），每組各30例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均禁食水，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。入手術(shù)室后，開放靜脈輸注乳酸林格液10mL·kg－1·h－1，邁瑞公司PM－9000多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2，面罩吸氧去氮。對照組依次靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼3ug/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，肌松滿意后行氣管插管，觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上，待肌松滿意后，于插管前靜脈注射丙泊酚1mg/kg后再行氣管插管。均行機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～15次/分。術(shù)中麻醉維持以微量泵持續(xù)泵注瑞芬太尼、丙泊酚，吸入N2O∶O2，間斷推注維庫溴銨。

1.2.2觀察指標(biāo) 兩組患者入室后均監(jiān)測ECG、SBP、DBP、HR及SpO2，并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、給藥后1min（T2）、給藥后3min（T2）、氣管插管即刻（T4）、插管后1min（T5）、插管后3min（T6）各時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、HR、SpO2，當(dāng)血壓升高超過基礎(chǔ)值的30%時(shí)追加丙泊酚加深麻醉，血壓降至基礎(chǔ)值的30%時(shí)推注麻黃堿。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用s表示，組間比較采用隨機(jī)分組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與T1比較，T2、T3、T4時(shí)兩組SBP、DBP、HR無明顯變化（P＞0.05）；T5、T6時(shí)，觀察組SBP、DBP、HR變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組SBP和DBP明顯增高，HR明顯增快（P＜0.05），見表1。T5時(shí)，對照組有8例（26.67%）血壓升高需追加丙泊酚加深麻醉，顯著多于觀察組的2例（6.67%，P＜0.05）。觀察組1例需推注麻黃堿。

表1 兩組患者SBP、DBP、H R的變化（s，n＝30）

表1 兩組患者SBP、DBP、H R的變化（s，n＝30）

＊：P＜0.05，與對照組比；△：P＜0.05，與T1比。

T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mm Hg）對照組 126.1±15.6 125.3±14.1 124.8±11.1 122.5±14.指標(biāo) 組別＊△

3 討 論

全身麻醉誘導(dǎo)期間，既要保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群涂煽康穆樽硇Ч?，同時(shí)又要盡可能地維持循環(huán)平穩(wěn)，避免血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)，以免對重要臟器的血流供應(yīng)和功能等方面產(chǎn)生不利影響，目前仍然是全身麻醉誘導(dǎo)期間麻醉醫(yī)師關(guān)注和研究的重點(diǎn)。

依托咪酯、丙泊酚是目前臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥，具有起效快、時(shí)效短、蘇醒迅速平穩(wěn)及不良反應(yīng)小等特點(diǎn)［4－5］。然而，依托咪酯和丙泊酚對循環(huán)功能影響的機(jī)制有一定差異［6－9］，單獨(dú)使用都不能很好滿足臨床要求。依托咪酯為咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，起效迅速，單次誘導(dǎo)后，血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯改變，具有循環(huán)穩(wěn)定的突出特點(diǎn)，尤其適合老年及合并心血管功能不穩(wěn)定患者［10－11］，但在氣管插管瞬間常引起血壓心率的明顯波動(dòng)［12－13］。丙泊酚有較強(qiáng)的循環(huán)功能抑制作用，可直接抑制心臟收縮，使用丙泊酚誘導(dǎo)可明顯降低心輸出量，導(dǎo)致血流速度減慢。單次靜脈注射丙泊酚2mg/kg后，SBP、DBP、全身血管阻力和左心室每搏做功分別下降28%、19%、22%和3%，心率隨著丙泊酚劑量的增加逐漸減慢［14］，導(dǎo)致誘導(dǎo)插管前的低血壓。Kim等［15］用經(jīng)皮多普勒超聲探頭置于胸骨上切跡測定心輸出量，證實(shí)用丙泊酚誘導(dǎo)可使心指數(shù)從3.1L·min－1·m－2降至2.3L·min－1·m－2。由于丙泊酚誘導(dǎo)使心輸出量下降，延長肌松藥到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭的時(shí)間，還可延長肌松藥起效時(shí)間。

本文在誘導(dǎo)初期合理利用依托咪酯對心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的特點(diǎn)，同時(shí)在氣管插管之前加用丙泊酚，充分發(fā)揮丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)，達(dá)到減輕氣管插管引起心血管系統(tǒng)的興奮效應(yīng)目的。與單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚行全身麻醉誘導(dǎo)相比，聯(lián)合應(yīng)用依托咪酯可避免丙泊酚對心血管系統(tǒng)的抑制效應(yīng)。對照組使用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)，雖然插管前血壓心率無明顯變化，但在插管后心血管反應(yīng)強(qiáng)烈，SBP、DBP、HR明顯上升，有8例血壓升高需追加丙泊酚加深麻醉；而觀察組于插管前靜脈注射少量丙泊酚，除了T5、T6心率較誘導(dǎo)前有所增加外，SBP、DBP均無顯著增加，僅2例因血壓升高需追加丙泊酚加深麻醉。

由于老年患者較年輕患者對丙泊酚的心血管抑制作用更為敏感，本文中所提出的誘導(dǎo)方法，或許對老年患者的全身麻醉誘導(dǎo)更為合適。

總之，在插管前應(yīng)用依托咪酯，充分發(fā)揮其心血管功能穩(wěn)定的作用，待肌松藥發(fā)揮效果后，于插管前再給丙泊酚，充分發(fā)揮后者在抑制氣管插管反應(yīng)方面的作用，兩藥先后合用于麻醉誘導(dǎo)，是一種平穩(wěn)安全的全身麻醉誘導(dǎo)方法。

［1］王衛(wèi)東，鄧文偉.異丙酚及依托咪酯麻醉誘導(dǎo)對循環(huán)系統(tǒng)的影響［J］.中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2002，11（2）：149.

［2］姚玉笙，錢彬，陳彥青，等.依托咪酯乳劑用于老年患者喉罩放置［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：16－18.

［3］Reich DL，Hossain S，Krol M，et al.Predictors of hypotension af the induction of general anesthesia［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：622－628.

［4］涂生芬，陳萍.異丙酚在心血管系統(tǒng)的研究現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2002，23（4）：201－203.

［5］Sarkar M，Laussen PC，Zurakowski D，et al.Hemodynamic responses to etomidate on induction of anesthesia in pediatric patients［J］.Anesth Analg，2005，101（3）：645－650.

［6］尤新民，陳琦，杭燕南.靜注不同劑量異丙酚時(shí)老年患者麻醉深度、血液動(dòng)力學(xué)和血漿濃度的變化［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（6）：385－386.

［7］Thomasj E，Michalm M，Richard B，et al.Sympathetic responses to induction of anaesthesia.In humans with propofol or etomidate［J］.Anesthesiology，1992，7（6）：725－733.

［8］周惠丹，吳風(fēng)罡.異丙酚靜脈全麻與異氟醚吸入全麻術(shù)后惡心嘔吐對比觀察［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3（12）：1185－1187.

［9］Monk TG，Smith I，White PF.Propofol infusion：sedative，amnesthic，and anxiolytic effectc［J］.Anesth Analg，1991，72（8）：188－190.

［10］徐建設(shè)，陳恒星，陳輝，等.依托咪酯對高齡和休克病人全麻誘導(dǎo)血液動(dòng)力學(xué)的影響［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（8）：1060－1061.

［11］Kazama T，Takeuchi K，Ikeda K，et al.Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy inyoung，middle－aged，and elderly patients［J］.Anesthesiology，2000，93（3）：662－669.

［12］Kulstad EB，Kalimullah EA，Tekwani KL，et al.Etomidate as an induction agent in septic patients：red flags or false alarms？［J］.West J Emerg Med，2010，11（2）：161－172.

［13］Fengler BT.Should etomidate be used for rapid sequence intubation induction in critically ill septic patients？［J］.Am J Emerg Med，2008，26（2）：229－232.

［14］Kazama T，Ikeda K，Morita K，et al.In vestigation of effective anesthesia induction doses using a wide range of infusion rates with undiluted and diluted propofol［J］.Anesthesiology，2000，92（4）：1017－1028.

［15］Kim KS，Cheong MA，Jeon JW，et al.The dose effect of ephedrine on the onset time of vecuronium［J］.Anesth Analg，2003，97（5）：1544－1545.