醫(yī)改“全面推進(jìn)”的突破口在哪里

董偉

國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第10次全體會(huì)議審議了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃（2012-2015）》，提出2012年公立醫(yī)院改革由“局部試點(diǎn)”轉(zhuǎn)向“全面推進(jìn)”，這被視為醫(yī)改吹響了總攻的號(hào)角。然而，號(hào)角雖然吹響，但是突破口和路徑卻似乎并未明了。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2009年，我國(guó)有公立醫(yī)院1.4萬(wàn)余家，擁有床位數(shù)273萬(wàn)張、衛(wèi)生人員346萬(wàn)人，分別占全國(guó)醫(yī)院數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)的71%、90%和91%。公立醫(yī)院提供的診療和住院服務(wù)占全國(guó)醫(yī)院診療和住院人次的90%以上。因此，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改必須跨過(guò)去的“坎兒”。

國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)在《求是》雜志上發(fā)文稱(chēng)，“公立醫(yī)院改革不到位，看病貴、看病難的問(wèn)題不明顯緩解，醫(yī)改的成效、政府的投入、群眾的實(shí)惠、社會(huì)的評(píng)價(jià)都會(huì)大打折扣”。問(wèn)題是，公立醫(yī)院改革也是醫(yī)改的最難點(diǎn)。過(guò)去30年，在減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)和調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性的思路之下，政府對(duì)醫(yī)院形成了“管而不辦”的模式，甩手掌柜當(dāng)?shù)煤貌蛔栽?；一些醫(yī)院、醫(yī)生則充分利用醫(yī)療的特殊性，順勢(shì)大發(fā)其財(cái)。如今利益格局已然盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，改革者已成改革的目標(biāo)，重新安排談何容易？

財(cái)政投入不足是本輪醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題之一。從“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”開(kāi)始，政府日益將衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)做包袱拋向社會(huì)。最直接的證明就是財(cái)政投入的連年下滑。在極端的年份，衛(wèi)生總費(fèi)用的七成以上都由個(gè)人和社會(huì)承擔(dān)?？膳c此同時(shí)，政府卻把醫(yī)院的人事權(quán)和醫(yī)藥的定價(jià)權(quán)牢牢控制在手中。

如今，公立醫(yī)院改革提出要“管辦分開(kāi)”，讓政府擔(dān)責(zé)、用力、放權(quán)，從原有上級(jí)主管部門(mén)命令式管理向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉(zhuǎn)變。實(shí)踐中，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)此并未做好充分的準(zhǔn)備和認(rèn)識(shí)，也始終無(wú)從突破。

在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，一些醫(yī)院和醫(yī)生也成為強(qiáng)勢(shì)群體之一。在最初的年代，醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)體制轉(zhuǎn)變只能無(wú)可奈何地適應(yīng)，“斷奶”也的確帶來(lái)了一段痛苦時(shí)期，但一些醫(yī)院、醫(yī)生很快就發(fā)現(xiàn)了新體制的“美好之處”——在整個(gè)鏈條上，自己處于核心地位。處方權(quán)的壟斷以及不規(guī)范給診療費(fèi)用的壓力有目共睹。

如今，公立醫(yī)院改革提出要“醫(yī)藥分開(kāi)”，讓醫(yī)院、醫(yī)生依規(guī)、守職、盡心，從原來(lái)靠大處方、大檢查、過(guò)度診療吃飯向真正“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。如果沒(méi)有激勵(lì)機(jī)制的牽引，其中的困難也是可想而知的。實(shí)踐中，一些醫(yī)院、醫(yī)生也不愿意輕易放棄碗中的肥肉。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺也多次強(qiáng)調(diào)：“公立醫(yī)院改革始終是一道繞不過(guò)去的‘坎兒，是緩解‘看病難、看病貴的關(guān)鍵?！蹦敲?，現(xiàn)在有繞過(guò)“坎兒”的好辦法了嗎？

2010年年初，《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，選取全國(guó)16個(gè)城市試點(diǎn)公立醫(yī)院改革，為改革探路。然而，從試點(diǎn)情況看，現(xiàn)在改革大多在圍繞著外圍項(xiàng)目轉(zhuǎn)，如住院醫(yī)師培訓(xùn)、信息化、醫(yī)院管理等，對(duì)深層次的問(wèn)題仍少有觸及。所謂政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)的具體實(shí)現(xiàn)形式仍不夠具體。

也有提出大思路的。2011年“兩會(huì)”期間，衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人提出了“衛(wèi)生系統(tǒng)211”方案：挑選2000所縣級(jí)醫(yī)院，主要保護(hù)7億農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的可及性；由地方政府的財(cái)政來(lái)負(fù)擔(dān)；挑選1000所醫(yī)院，由中央或省級(jí)財(cái)政運(yùn)作，保證福利性；挑選100所醫(yī)院——國(guó)家一級(jí)重點(diǎn)醫(yī)院，代表國(guó)家級(jí)醫(yī)療科技水平等。其余的醫(yī)院全部放開(kāi)，允許社會(huì)資源進(jìn)入。

這個(gè)方案有些國(guó)企改革的味道：把最優(yōu)質(zhì)的資源納入政府囊中，其他辦不好、不好辦的則放給社會(huì)。操作性上的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。界限一旦劃定，不但財(cái)政一下子松快了，而且社會(huì)資源也找到了入口。不過(guò)，在當(dāng)前的形勢(shì)下，這種取向似乎不受歡迎。衛(wèi)生部官方口徑也多次否認(rèn)公立醫(yī)院改革會(huì)走國(guó)企的路子。

陳竺和衛(wèi)生部黨組書(shū)記張茅則把重點(diǎn)放在了縣級(jí)醫(yī)院上。有消息說(shuō)，縣級(jí)醫(yī)院改革已經(jīng)箭在弦上，大規(guī)模啟動(dòng)在即?？h級(jí)醫(yī)院涉及面廣，號(hào)稱(chēng)服務(wù)9億人，阻力卻相對(duì)較小，既得利益者實(shí)力略不足。只是公立醫(yī)院深層次的矛盾明顯在更高端之處。中醫(yī)固然有“頭疼醫(yī)腳”之法，但用在醫(yī)改上能否奏效卻尚待實(shí)踐證明。

（摘自《中國(guó)青年報(bào)》）