整體康復(fù)護理對急性期脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸功能障礙的影響

朱春燕，劉化俠

整體康復(fù)護理對急性期脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸功能障礙的影響

朱春燕，劉化俠

脊髓損傷（SCI）后病人面臨5項主要問題：行走能力、大便控制、小便控制、性功能、疼痛［1］，如何處理好這些問題目前仍是難題。近幾年來，國內(nèi)外對SCI后行走能力、疼痛的處理、尿流動力等方面的研究較多，并取得一定的進展［2］。與之相比，SCI后神經(jīng)源性胃腸功能紊亂和排便功能障礙并沒有得到足夠重視［3］，而該問題會對病人日常生活能力（ADL）、回歸社會產(chǎn)生終身影響［4］。本研究主要探討整體護理管理對急性期脊髓損傷病人神經(jīng)源性腸功能障礙的影響。急性期是指病人脊髓損傷后脊柱不穩(wěn)定、病人須嚴(yán)格臥床保持脊柱制動這一時期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2011年9月自脊髓損傷第一時間入住我院骨科脊髓損傷診療部30例脊髓損傷病人為實驗組，其中男17例，女13例；年齡38.8歲±2.4歲；損傷部位：頸髓7例，胸髓17例，腰髓6例；損傷程度：完全22例，不完全8例。選擇2009年6月—2011年9月自脊髓損傷第1時間入住我院骨二科普通病房的30例脊髓損傷病人為對照組，其中男20例，女10例；年齡39.6歲±3.1歲；損傷部位：頸髓5例，胸髓20例，腰髓5例；損傷程度：完全18例，不完全12例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人脊髓損傷后第一時間入院，應(yīng)用美國脊髓損傷協(xié)會脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)診斷為脊髓損傷A-D級，均伴腸功能障礙；②病情穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征無進一步加重；③≥18歲，精神正常、意識清楚，能正常交流；④同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他腸道慢性病病人；②脊髓損傷導(dǎo)致功能障礙嚴(yán)重，必須依靠醫(yī)療輔助維持生命者。應(yīng)用美國脊髓損傷協(xié)會脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)ASIA2000標(biāo)準(zhǔn)對兩組病人的脊髓損傷程度進行評價。兩組病人基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組病人接受一般消化道常規(guī)護理措施，不自主排便時給予清潔護理，病人發(fā)生便秘時給予通便藥物和飲食指導(dǎo)護理。實驗組病人接受腸道整體護理管理。

1.2.1 研究工具 本研究為類實驗性研究，調(diào)查用表包括3種。①一般資料調(diào)查包括性別、年齡、受教育程度、損傷部位和損傷程度。②國際脊髓損傷數(shù)據(jù)庫腸道功能基本數(shù)據(jù)庫（1.1版）采集表，適用于創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的圓錐上、圓錐或馬尾損傷的成年病人。在使用脊髓損傷腸道功能基本數(shù)據(jù)庫之前，先用培訓(xùn)病例進行實習(xí)。首先嘗試填寫空白評分表（參見脊髓損傷腸道功能基本數(shù)據(jù)庫采集表），然后對照相應(yīng)得分表，判斷評分是否正確。由腸道功能基本數(shù)據(jù)庫獲得計算大便失禁Barthel指數(shù)記分法的必要信息。③大便失禁Barthel指數(shù)記分法［5］：有便意，完全自控10分；有便意，偶爾失控5分；無便意，能定時排便4分；無便意，不定時排便0分。評分＜4分為差，4分～6分為基本控制；＞6分為大便控制良好。所有研究對象在入院當(dāng)天、入院6周當(dāng)天分別填寫調(diào)查量表。

1.2.2 腸道整體護理管理內(nèi)容 本研究整體護理管理方案的制訂得到英國中部脊髓損傷中心的指導(dǎo)和支持，研究者本人赴英國中部脊髓損傷中心接受脊髓損傷消化道管理的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)3個月，通過成立脊髓損傷康復(fù)中心在組織、領(lǐng)導(dǎo)和人員業(yè)務(wù)技術(shù)上提供保障，臨床實踐中通過護理查房、業(yè)務(wù)講座和傳幫帶的形式進行全員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使康復(fù)中心所有護理人員均掌握本護理管理方案。

1.2.2.1 確立目標(biāo) 急性期腸道管理的目標(biāo)是在合理的時間內(nèi)（一般在1h內(nèi)）促進腸道排空，且排空過程應(yīng)將物理或藥物的干預(yù)降至最低。建立可預(yù)測、規(guī)律的排便，避免便秘、大便失禁、無規(guī)律排便和其他腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.2 方案內(nèi)容 ①詳細(xì)評估病人，包括脊髓損傷的平面和嚴(yán)重程度、意識情況、自理能力、目前的腸道功能、傷前的大便習(xí)慣、既往史（生育史、慢性腸道疾病史、癌癥、腹部手術(shù)史等）、服藥史、飲食情況、心理狀態(tài)以及病人家庭和社會支持系統(tǒng)。常規(guī)至少每2周重新評估病人大便管理存在的護理問題。當(dāng)出現(xiàn)腸道并發(fā)癥如便中帶血、大便性狀改變，飲食結(jié)構(gòu)改變，由禁食或鼻飼改為經(jīng)口進食，腸道用藥后，大便處置時間超過1h，脊髓損傷平面改變時需重新評估。②根據(jù)脊髓損傷神經(jīng)平面、腸道障礙程度及腸道評估結(jié)果為病人選擇個體化的腸道管理方法。急性期脊髓休克期護理管理重點：脊髓休克期是從傷后數(shù)小時至數(shù)周，平均2d或3d，為脊髓損傷的特有表現(xiàn)。期間所有脊髓損傷病人的腸道都處于失反射狀態(tài)，立即出現(xiàn)或延后至48h出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，病人表現(xiàn)為肛門無排氣、聽不到腸鳴音、腹脹、惡心嘔吐等癥狀［5］。給予病人禁食、每班監(jiān)測腹圍、定量輸液，同時每天應(yīng)對病人進行肛門直腸手指探查，判斷脊髓休克是否消退，探查時如果發(fā)現(xiàn)有大便則需要人工輔助排便。在為病人人工輔助排便前，如果發(fā)現(xiàn)病人存在便秘，應(yīng)在預(yù)先給予腸道潤滑劑軟化大便20min后再行輔助排便。急性期脊髓休克后期管理重點：脊髓休克消退后后病人腸道表現(xiàn)為反射型腸道和失反射型腸道［6］，根據(jù)此腸道特點，護理人員為病人重新建立大便規(guī)律。反射型腸道：每天或隔日進行輔助排便。排便8h～12h前可服用緩瀉劑，輔助排便前20min塞入刺激腸道蠕動的栓劑，順時針按摩腹部，隨后手指插入直腸順時針在腸壁旋轉(zhuǎn)，刺激引發(fā)反射性排便。反射性排便不徹底時手指輔助排便，排便完畢5min后手指檢查是否排凈。失反射型腸道：每天或隔日進行輔助排便。排便8h～12h前可服用緩瀉劑，腹部順時針按摩，手指輔助排便，排便完畢5min后再次手指檢查是否排凈。③病人脊髓損傷生命體征穩(wěn)定后即開始腸道管理。急性期腸道大便管理必須由主管護師及以上職稱的護士指導(dǎo)下完成。任何時候的大便處置都必須保持脊柱的立線，盡量減少搬動病人的次數(shù)，在為病人處置大便的同時檢查病人皮膚狀況，可在病人仰臥位時塞入腸道潤滑劑或是刺激腸蠕動栓劑，在軸線翻身側(cè)臥位時進行大便處置，在處置完畢后應(yīng)將病人置于正確的體位，保持脊柱立線。每次大便處置時都需觀察病人肛周黏膜皮膚情況，處置完大便后保持肛周清潔干燥，如果病人大便失禁需在肛周涂抹氧化鋅等隔離保護劑。④操作方法應(yīng)充分利用病人脊髓損傷后尚存的反射群，如建立大腸反射、胃大腸反射、直腸肛門反射等［7］，操作完后，在護理記錄中詳細(xì)記錄病人大便性狀、每次大便處置的時間、所采取的處置措施、使用的藥物。⑤病人及家屬神經(jīng)源性腸道功能障礙健康教育。為讓病人及其照顧者更好了解掌握有關(guān)脊髓損傷腸道管理知識和技能。有計劃為病人及其照護家屬安排脊髓損傷腸道知識的健康教育，包括病人脊髓損傷神經(jīng)源性腸道機理、類型；預(yù)防、識別；建立規(guī)律的腸道習(xí)慣的重要性；飲食的合理搭配及其重要性；人工干預(yù)排便的重要性，手指直腸刺激、手指排空大便、腹部按摩等人工干預(yù)措施的重要性；通便藥物的作用、使用劑量和注意事項、如何識別和處理并發(fā)癥等。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

兩組病人入院時感知排便、便秘、腹瀉、栓劑或藥物依賴、每次排便所需時間、Barthel評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組病人入院6周時排便情況見表1、表2。

表1 兩組病人入院6周的排便情況 例（%）

表2 兩組病人入院時及入院6周的排便所需時間及Barthel評分

3 討論

3.1 理論依據(jù) 脊髓損傷后的神經(jīng)源性腸道功能障礙是指腸道神經(jīng)反射弧被切斷，來自于腸壁的大便刺激無法上傳至大腦，大腦也無法支配效應(yīng)肌肉做相應(yīng)的舒縮，造成神經(jīng)源性排便功能紊亂［8］，其嚴(yán)重程度取決于損傷平面和脊髓損傷的嚴(yán)重程度。表現(xiàn)為兩種類型：胸12以上平面損傷，腸壁的大便刺激仍能傳至損傷平面以下的腸道脊髓中樞（骶2～骶4），當(dāng)腸道充滿大便、腸壁受到刺激時，仍會隨之排便，但排便活動不受意識支配，稱為反射型腸道；腰1以下平面損傷時，此平面無脊髓中樞存在，即使腸道內(nèi)充滿大便，腸壁受到刺激，也不能引發(fā)排便活動，稱為失反射型腸道［9］。對不完全性損傷的病人會有以上兩種類型的混合表現(xiàn)。神經(jīng)源性腸道功能障礙對病人腸道排便功能造成的影響直接影響病人生存質(zhì)量，腸道蠕動變緩、肛門括約肌感覺和運動功能的缺失令病人無法控制自身的大便時間、地點和方式，病人常常被便秘或是大便失禁困擾，因此通過最低程度的人力和藥物作用為脊髓損傷病人重新建立安全、有效、不影響其日后社會活動的排便規(guī)律，預(yù)防便秘、大便失禁、大便時機不適宜、自主神經(jīng)過反射等現(xiàn)象意義重大。

3.2 整體護理管理方案可提高脊髓損傷病人腸功能 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實驗組在促進病人排便感知能力的恢復(fù)、降低病人便秘腹瀉的發(fā)生率、減少栓劑或藥物的依賴性、縮短每次排便所需時間、提高大便控制能力Barthel評分方面較對照組有明顯效果。主要原因是：①這一護理方案從病人傷后急性期盡早開始，充分利用脊髓損傷后尚存的反射群，通過手指直腸探查、手指定時輔助排便、腹部按摩、規(guī)范用藥、正確的飲食指導(dǎo)等方法幫助病人建立大腸反射、胃大腸反射、直腸肛門反射，能及時保護殘存的腸道功能，有效防止便秘造成的腸道膨脹損傷腸壁牽張感受器［10］。②整體護理管理方案的管理理念是在病人未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)平面損傷的腸道慢性并發(fā)癥之前，給予前瞻性干預(yù)，干預(yù)措施重在預(yù)防。通過實施整體護理管理方案使護理人員由被動地應(yīng)付腸道功能障礙問題轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥靥峁┫到y(tǒng)的整體護理管理措施。③本方案注重對病人及家屬進行相關(guān)疾病的信息支持［11］，利用發(fā)放圖文并茂的手冊、定期講座、床邊溝通等方式向病人及家屬系統(tǒng)講解神經(jīng)源性腸功能障礙的知識，可幫助病人及家屬了解疾病的發(fā)展、熟悉治療和康復(fù)的進程。經(jīng)歷與預(yù)期一樣的體驗以提高病人對治療和護理的配合度，從而提高干預(yù)效果。實驗組干預(yù)前后比較結(jié)果說明，實施此腸道整體護理管理方案能有效改善急性期脊髓損傷病人的腸道功能，排除了住院期間實施其他康復(fù)干預(yù)措施對病人腸道功能的影響，也排除了腸道功能自然恢復(fù)的可能性。對照組病人的腸功能較入院時有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要原因在于病人只接受護士常規(guī)性的護理服務(wù)和指導(dǎo)，包括飲食護理、便秘的護理、大便失禁清潔護理、腹脹對癥護理等，護士工作多為被動解決病人已出現(xiàn)的護理問題，對病人腸功能變化缺乏整體了解，未能建立有效的管理流程和框架，所以腸功能未見明顯提高。

本研究提出采取整體護理管理方案對急性期脊髓損傷神經(jīng)源性腸功能障礙病人進行管理，有助于減少病人腸道并發(fā)癥，提高急性期脊髓損傷病人腸功能，為臨床護理人員開展更適合脊髓損傷病人的腸道管理干預(yù)提供支持。

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Influence of holistic rehabilitation nursing on neurogenic bowel dysfunction in patients with spinal cord injury in acute stage

Zhu Chunyan，Liu Huaxia（Central Hospital of Tai’an City，Shandong 271000China）

脊髓損傷；神經(jīng)源性腸功能障礙；康復(fù)

1009-6493（2012）11C-3136-03

R473.74

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.039

朱春燕，主管護師，碩士研究生，單位：271000，泰安市中心醫(yī)院；劉化俠（通訊作者）單位：271000，泰山醫(yī)學(xué)院。

2012-04-13；

2012-10-25）

（本文編輯 蘇琳）