健康教育和流程管理在腫瘤患者PICC置管帶管回家中的應(yīng)用

焦月新，李春梅，鐘利連，李錦鈴，陳翠平，張 戩，王 歌，彭金蓮

(深圳市人民醫(yī)院&暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院老年病科1，腫瘤科2，廣東 深圳 518020)

化療作為一種有效治療手段在惡性腫瘤中的應(yīng)用日益廣泛，不僅應(yīng)用于中晚期失去手術(shù)機(jī)會患者提高生存率和生活質(zhì)量的姑息治療手段，也應(yīng)用于術(shù)前腫瘤降級及術(shù)后預(yù)防轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的有效方案。由于化療藥物大多是高細(xì)胞毒性和高滲，通過外周靜脈給藥容易產(chǎn)生靜脈炎，發(fā)生滲漏時對局部刺激較大，同時長期化療需要反復(fù)穿刺給患者帶來較大的痛苦。另外，長期通過外周靜脈接受化療藥物使外周靜脈因靜脈炎等因素變硬，穿刺存在較大困難，增加護(hù)士勞動強(qiáng)度及醫(yī)療糾紛隱患。以往臨床對此問題的解決途徑是由醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，讓高刺激性化療藥物直接進(jìn)入血流量大的中心靜脈，減少其對血管壁的刺激和避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。中心靜脈插管操作復(fù)雜，并有較高的并發(fā)癥和留置時間短等[1]缺點。外周靜脈中心置管(Peripherally inserted central venous catheters，PICC)技術(shù)通過外周靜脈插入導(dǎo)管獲得中心靜脈通路，并且經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士就可以獨立完成，因此在臨床得到廣泛應(yīng)用，特別是在患惡性腫瘤需要長期化療和靜脈營養(yǎng)支持的患者[2-3]。對需要多程化療的患者，每次出院拔管，再次住院再次插管，不僅增加患者反復(fù)穿刺的痛苦，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PICC可最高留置1年左右，患者帶管回家，供再次入院使用，國內(nèi)外已有回家相關(guān)報道[3-5]，但帶管回家增加管理難度及相關(guān)風(fēng)險。我們嘗試將健康教育和流程管理引入腫瘤患者PICC帶管回家管理，旨在提高PICC成本效益比及減低相關(guān)風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 對象 2010年5月至2011年4月，46例惡性腫瘤患者因化療或/和靜脈營養(yǎng)需要，接受PICC置管建立中心靜脈通路。全部患者或家屬在充分解釋相關(guān)事宜基礎(chǔ)上簽署書面知情同意書后，由經(jīng)深圳市護(hù)理學(xué)會培訓(xùn)取得PICC置管準(zhǔn)入資質(zhì)的護(hù)士組成PICC小組進(jìn)行插管。46例患者中，17例患者需要接受多程化療，化療間歇期帶管回家，組成帶管回家組[其中男12例，女5例，年齡(50.5±17.7)歲]；另外29例患者長期住院治療或短程化療后要求拔管，組成留院治療組[其中男19例，女10例，年齡(54.0±18.3)歲]。兩組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對帶管回家17例患者PICC小組在首次化療結(jié)束后，對患者進(jìn)行健康及建立隨訪手冊，告知及指導(dǎo)帶管生活注意事項，特別指導(dǎo)患者如何帶管洗澡和換衣。按照圖1所示流程進(jìn)行管理，對每一位患者指定責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者回家后電話隨訪及要求患者每周返院更換敷料，并在隨訪手冊上詳細(xì)填寫相關(guān)記錄。29例留院治療組按PICC常規(guī)護(hù)理。

圖1 流程管理圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用χ2檢驗比較帶管回家組和留院治療組間并發(fā)癥的發(fā)生率，采用t檢驗比較兩組間置管時間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件采用SPSS13.0。

2 結(jié) 果

帶管回家組患者導(dǎo)管在患者帶管回家休養(yǎng)期間發(fā)生靜脈炎2例，穿刺點感染2例和導(dǎo)管脫出1例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%。5例患者中4例為護(hù)士電話隨訪，患者或家屬描述經(jīng)護(hù)士要求返院觀察確認(rèn)，1例為患者家屬自行打電話咨詢經(jīng)責(zé)任護(hù)士確認(rèn)。5例患者均及時回到醫(yī)院拔管并對癥處理，請示醫(yī)生短時間觀察，經(jīng)醫(yī)生評價均不需要留院治療。連續(xù)1周電話隨訪，患者無相關(guān)不適主訴，報告PICC小組，停止隨訪。留院治療組發(fā)生靜脈炎3例，導(dǎo)管阻塞1例，穿刺點感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.7%。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.72，P=0.37)。帶管回家組置管時間為(84.59±30.89)d，高于留院治療組的(53.48±24.97)d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.734，P=0.001)。

3 討 論

PICC可以由經(jīng)過培訓(xùn)護(hù)士獨立完成，并發(fā)癥少，以較小的創(chuàng)傷通過外周靜脈插管即可獲得中心靜脈給藥通路，并可長期留置，在化療藥物、胃腸外靜脈營養(yǎng)液等對血管壁刺激大的藥物的給藥中得到廣泛應(yīng)用[5-7]。多程化療患者化療間歇期間回家休養(yǎng)時如將PICC拔出，不能充分發(fā)揮PICC的價值；再次入院如重新插管會增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在多程化療患者回家休養(yǎng)期間，將PICC帶回家在護(hù)理臨床中應(yīng)用已有相關(guān)報道?；颊邘Ч芑丶遥捎诿撾x護(hù)士直接護(hù)理，使得管理難度和責(zé)任增大，對護(hù)理管理是一個新的挑戰(zhàn)。

筆者所在PICC小組在積累多年P(guān)ICC應(yīng)用和管理方面經(jīng)驗基礎(chǔ)上，嘗試多程化療患者休養(yǎng)期間帶管回家，使PICC能在多程化療患者中更好發(fā)揮作用[7-9]。本小組在對自愿帶管回家患者進(jìn)行良好健康教育基礎(chǔ)上引入流程管理，使PICC從醫(yī)生根據(jù)臨床需要下達(dá)醫(yī)囑到穿刺、使用和維護(hù)按相應(yīng)的步驟進(jìn)行，并注重信息的反饋及處理預(yù)案，特別是帶管回家期間責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪患者導(dǎo)管情況，并詳細(xì)記錄。通過這一管理方案，使得17例帶管回家患者發(fā)生并發(fā)癥幾率與留院治療患者相似，并且并發(fā)癥得到及時處理，未出現(xiàn)新的相關(guān)并發(fā)癥。同時，PICC置管時間得到延長，充分發(fā)揮PICC的效益。

本研究結(jié)果表明，良好的健康教育和引入流程管理對接受多程化療患者帶管回家期間進(jìn)行管理，使PICC帶管回家成為一種安全護(hù)理行為，增加置管天數(shù)和提高PICC成本效益比，值得在護(hù)理臨床實踐中推廣。

[1]Maki DG,Kluger DM,Crnich CJ.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices：a systematic review of 200 published prospective studies[J].Mayo Clin Proc,2006,81(9)：1151-1152.

[2]Abedin S,Kapoor G.Peripherally inserted central venous catheters are a good option for prolonged venous access in children with cancer[J].Pediatr Blood Cancer,2008,51(2)：251-255.

[3]Molloy D,Smith LN,Aitchison T.Cytotoxic chemotherapy for incurable colorectal cancer：living with a PICC-line[J].J Clin Nurs,2008,17(18)：2398-2407.

[4]胡麗娟.腫瘤患者行PICC置管且?guī)Ч芑丶业淖o(hù)理問題及對策[J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(1)：98-101.

[5]吳清香,范愛飛,丁小容,等.腫瘤患者對PICC護(hù)理門診需求的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(11)：1034-1036.

[6]張照莉,阮 健,蔡華榮.流程管理在PICC管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(3)：214-216.

[7]焦月新,廖劍云,彭佩玲,等.PICC在老年患者長期胃腸外靜脈營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(Suppl)：1-3.

[8]焦月新,李春梅,廖建云.周期性預(yù)防性抗生素封管在PICC長期帶管患者中預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的應(yīng)用價值[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(7)：139-140.

[9]焦月新,彭佩玲,廖劍云,等.建立經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管小組及引入流程管理在老年患者置管中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(25)：2996-2997.