經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜病變的價值

陳金華，劉濱月，左恒玲

(深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116)

子宮內(nèi)膜病變是婦科常見病，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌等，可導(dǎo)致陰道流血、月經(jīng)不調(diào)、不孕等，少數(shù)患者無明顯異常表現(xiàn)。既往診斷子宮內(nèi)膜病變主要依據(jù)宮腔鏡、碘油造影、CT、MRI、診斷性刮宮等，但費用昂貴、有創(chuàng)傷性。特別是診斷性刮宮，容易出現(xiàn)漏診、出血、感染、甚至穿孔，曾有報道傳統(tǒng)的診刮漏診率高達(dá)10%～35%[1]，故不為廣大患者輕易接受。經(jīng)陰道二維超聲較經(jīng)腹部超聲大大提高了內(nèi)膜病變的診斷準(zhǔn)確性[2]，但不能很好地顯示病變的空間關(guān)系。本文通過對我院2010年9月至2011年7月進(jìn)行過手術(shù)或診斷性刮宮且已行經(jīng)陰道三維超聲檢查的55例子宮內(nèi)膜病變患者進(jìn)行總結(jié)分析，所有病例結(jié)果與手術(shù)、病理對照，旨在探討經(jīng)陰道三維超聲在診斷子宮內(nèi)膜病變方面的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2011年7月在我院進(jìn)行過手術(shù)或診斷性刮宮且已行經(jīng)陰道三維超聲檢查的55例子宮內(nèi)膜病變患者，年齡22～65歲，平均(32.5±2.3)歲，其中月經(jīng)不調(diào)15例，陰道不規(guī)則流血26例，不孕14例。所有病例結(jié)果均經(jīng)病理證實，其中手術(shù)患者18例，診斷性刮宮37例。

1.2 儀器與方法 所用儀器為Phillips公司的iu 22.2彩色多普勒超聲診斷儀，配有3D9-3V探頭，能進(jìn)行經(jīng)陰道二維及三維超聲檢查。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，先用經(jīng)陰道二維超聲觀察子宮的形態(tài)及內(nèi)膜形態(tài)特點，在獲得最佳子宮內(nèi)膜二維縱切面圖像后，固定探頭，啟動三維程序，獲得三個平面的診斷信息，凍結(jié)圖像，通過X、Y、Z軸鍵旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，直至獲得子宮的最佳冠狀面圖像。為了獲得滿意圖像，所有患者在月經(jīng)增生期進(jìn)行檢查。在獲得滿意的圖像后，凍結(jié)、存圖，記錄病變的個數(shù)、大小、形態(tài)，以便分析。

2 結(jié)果

55例內(nèi)膜病變患者，病理診斷內(nèi)膜增厚11例，內(nèi)膜息肉19例，黏膜下肌瘤15例，內(nèi)膜癌10例。經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜增厚12例，內(nèi)膜息肉21例，黏膜下肌瘤14例，內(nèi)膜癌8例。通過與病理結(jié)果對照，1例子宮內(nèi)膜不均勻性增厚誤診為內(nèi)膜息肉，1例黏膜下肌瘤誤診為內(nèi)膜息肉，2例內(nèi)膜癌被誤診為內(nèi)膜增生(見表1)。三維超聲診斷子宮內(nèi)膜病變的診斷符合率為92.7%。

表1 經(jīng)陰道三維超聲檢查與病理結(jié)果比較(例)

圖1 子宮內(nèi)膜息肉的經(jīng)陰道三維超聲表現(xiàn)

圖2 子宮黏膜下肌瘤的經(jīng)陰道三維超聲表現(xiàn)

本組內(nèi)膜增生患者超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜明顯增厚，厚度達(dá)1.2～2.8 cm，冠狀切面顯示內(nèi)膜呈三角形，5例回聲均勻，7例內(nèi)膜回聲不均，可見大小不等的囊性回聲或團(tuán)樣改變。通過調(diào)節(jié)X、Y、Z軸，逐個切面觀察，顯示子宮內(nèi)膜與及肌壁分界清楚。本組內(nèi)膜息肉患者發(fā)現(xiàn)息肉45個，其中單發(fā)4例，多發(fā)15例，息肉大小0.6 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.3 cm，三維超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜回聲明顯不均勻，可見多個強(qiáng)回聲團(tuán)，強(qiáng)回聲團(tuán)邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則(圖1)，息肉個數(shù)及空間排列關(guān)系與手術(shù)中所見完全相符；15例黏膜下肌瘤，陰道三維超聲表現(xiàn)為稍低回聲結(jié)節(jié)自黏膜向?qū)m內(nèi)突起(圖2)，部分較大結(jié)節(jié)向?qū)m頸管及宮頸外口凸出，并可見帶蒂回聲與上段宮黏膜相續(xù)，肌瘤大小0.6 cm×0.8 cm～2.6 cm×5.2 cm。10例內(nèi)膜癌患者，誤診2例為內(nèi)膜不均勻性增生，內(nèi)膜癌三維超聲顯示內(nèi)膜局限性增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，其中5例于冠狀切面顯示病灶已侵犯肌層，提示三維成像能很好地顯示病灶侵犯肌層情況。

3 討論

子宮內(nèi)膜病變臨床上易引起陰道流血、月經(jīng)不調(diào)、不孕等。以往診斷內(nèi)膜病變的方法臨床上主要采取宮腔鏡[3]、碘油造影等有創(chuàng)檢查。經(jīng)陰道二維超聲作為診斷內(nèi)膜病變的無創(chuàng)方法，縮短了探頭與子宮腔之間的距離，降低了聲衰減，具有分辨率高、圖像清晰等優(yōu)點，已在臨床廣泛開展、應(yīng)用，但始終無法獲得清晰的子宮冠狀面圖像，從而不能很好地顯示子宮內(nèi)膜的三維形態(tài)及內(nèi)膜與肌層的關(guān)系。近年經(jīng)陰道三維超聲的問世，使子宮畸形及子宮內(nèi)膜病變的診斷大大的上了一個新的臺階，筆者及國內(nèi)外學(xué)者曾有報道[4-6]。陰道三維超聲的最大優(yōu)越性在于可以準(zhǔn)確獲得子宮的冠狀面圖像，從而可整體、直觀地顯示子宮的外部形態(tài)及內(nèi)膜情況及病變對肌層的侵犯程度。本組55例患者，三維超聲診斷符合率為92.7%，其中1例子宮內(nèi)膜不均勻性增生誤診為內(nèi)膜息肉，分析原因，主要為二者圖像類似，均表現(xiàn)為內(nèi)膜呈團(tuán)塊樣增強(qiáng)回聲，且未于月經(jīng)不同時期對病變進(jìn)行追蹤觀察；1例黏膜下肌瘤誤診為內(nèi)膜息肉，此例患者結(jié)節(jié)表現(xiàn)為稍強(qiáng)回聲，與內(nèi)膜之間可見較寬基底回聲；2例內(nèi)膜癌誤診為內(nèi)膜不均勻性增生，主要原因為早期內(nèi)膜癌患者，超聲表現(xiàn)不典型，病灶亦尚未侵犯肌層，聲像圖上僅表現(xiàn)為內(nèi)膜的增厚，且呈不均勻性改變。分析所有誤診原因，首先為作者對病變的超聲表現(xiàn)認(rèn)識還不夠，經(jīng)驗尚欠缺；其次，不同的疾病可有相同的超聲表現(xiàn)，有時難免會導(dǎo)致誤診；再次，操作者技術(shù)熟練程度，對正確診斷起關(guān)鍵作用。操作中我們深切體會到要想獲得滿意的三維圖像，必須使基礎(chǔ)圖像即二維圖像清晰；在獲得滿意的子宮內(nèi)膜縱向圖像后，啟動三維程序，才能獲得滿意的三維圖像，同時注意隨時調(diào)節(jié)X、Y、Z軸，以便全面了解病變的空間關(guān)系；還有就是，在給出超聲診斷前，一定要結(jié)合臨床。本組1例子宮內(nèi)膜癌患者，年齡50歲，近期出現(xiàn)不規(guī)則性陰道流血，超聲檢查內(nèi)膜厚11 mm，內(nèi)膜回聲明顯不均，與肌層之間分界清晰，誤診為內(nèi)膜單純性增生。對于老年女性合并不規(guī)則陰道流血患者，我們應(yīng)想到子宮內(nèi)膜癌的可能，本例就是未結(jié)合臨床進(jìn)行綜合考慮，從而導(dǎo)致誤診。通過對所有病例回顧性分析，并與術(shù)中情況及病理結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道三維超聲不僅具有準(zhǔn)確性較高，而且能很好的顯示病變與周圍組織的立體關(guān)系，病變與子宮肌層的分界，提示惡性病變對肌層的侵犯程度，對臨床治療起到指導(dǎo)性作用。但同時我們也應(yīng)認(rèn)識到其局限性，在診斷前結(jié)合臨床綜合考慮，同時與經(jīng)陰道二維超聲、宮腔鏡、診斷性刮宮、宮腔超聲造影等方法綜合應(yīng)用，提高診斷率。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲操作簡便、無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確，能清晰顯示從宮底至宮頸內(nèi)口的內(nèi)膜形態(tài)，提供病灶信息，并能通過平行切割及水平、垂直旋轉(zhuǎn)對病變區(qū)進(jìn)行連續(xù)、多角度觀察，能確切判斷病變的部位，所獲得的圖像清晰、直觀、立體感強(qiáng)，空間關(guān)系明確，是診斷子宮內(nèi)膜病變的重要方法，可作為子宮內(nèi)膜病變篩查的常規(guī)手段，值得推廣應(yīng)用。

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