手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的預(yù)后影響因素分析

何家濱，江展慶，張 帥

（1.珠海市三灶醫(yī)院普外科，廣東 珠海 519040；2.珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000；3.廣州市第一人民醫(yī)院普外科，廣東 廣州 510180）

重癥急性胰腺炎(SAP)屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%～20%。Watts等于1963年成功對(duì)胰腺炎進(jìn)行手術(shù)切除治療，從此揭開了胰腺炎外科治療的新篇章。重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制主要是胰液對(duì)胰腺及其周圍組織自身消化，多種酶被激活導(dǎo)致胰腺組織壞死，常常造成胰腺本身及周圍組織器官的損害[1-2]。同時(shí)，胰腺本身的壞死組織分解溶化后可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，如血管舒緩素、激肽及前列腺素等，使周圍血管張力降低，加上胰周大量液體滲出、血容量銳減、血壓下降均可進(jìn)一步造成循環(huán)功能紊亂及腎臟損害[3-4]。此外，壞死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的損害。各器官功能障礙還可涉及肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，直至近10年來，隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。SAP的外科治療指征的把握直接影響治療效果的好壞。本文對(duì)珠海市三灶醫(yī)院近年來收治的141例重癥急性胰腺炎患者的手術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析，探討影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年4月至2010年3月珠海市三灶醫(yī)院普外科共收治SAP患者141例，男87例，女54例，平均(53.5±11.3)歲。入選患者均符合我國(guó)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)有明顯的腹痛腹脹、惡心嘔吐、腰背部疼痛乏力等癥狀，左上腹有反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶水平明顯升高，超聲顯示胰腺體積增大，CT檢查顯示胰腺腫脹，邊緣模糊。確診患者伴有膽道結(jié)石、膽道梗阻的納入膽源性急性重癥胰腺炎組，其他患者納入非膽源性急性重癥胰腺炎組。膽源性組共有31例，男22例，女9例。非膽源性組共有110例，男59例，女51例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 所有患者入院時(shí)先給予積極的非手術(shù)治療，例如禁食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、行中心靜脈置管輸液、糾正電解質(zhì)紊亂、維持血壓穩(wěn)定、解痙止痛、抑制胰腺分泌、常規(guī)抗感染等措施。

1.2.2 外科治療 膽源性組14例，非膽源性組36例行早期手術(shù)治療，即發(fā)病后72 h內(nèi)立即行手術(shù)患者，包括壞死胰腺組織清除、放置沖洗引流管道、膽總管切開T管引流等。膽源性組17例，非膽源性組74例行延期手術(shù)治療，即發(fā)病后72 h后實(shí)施手術(shù)患者，包括清理壞死組織及引流，合并有膽道梗阻行膽囊切除膽總管切開取石，疏通膽總管下段放置T型管。手術(shù)結(jié)束后，要密切觀察患者的生命體征變化，行抗感染、輸氧、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰腺分泌治療，同時(shí)觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.3 治療終點(diǎn) 臨床痊愈或死亡。

1.3 收集評(píng)價(jià)指標(biāo) 將兩組患者根據(jù)治療結(jié)果分成存活組和死亡組，收集患者的性別構(gòu)成、年齡、Ranson's評(píng)分、術(shù)前術(shù)后Binder并發(fā)癥評(píng)分、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(±s)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)期手術(shù)存活率比較 膽源性組患者：早期手術(shù)14例，存活9例，存活率為64.3%；延期手術(shù)17例，存活11例，存活率為64.7%。早期手術(shù)和延期手術(shù)存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。非膽源性組患者：早期手術(shù)36例，存活28例，存活率為77.7%；延期手術(shù)74例，存活60例，存活率為81.1%。早期手術(shù)和延期手術(shù)存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者年齡、Ranson's評(píng)分、Binder評(píng)分、手術(shù)距發(fā)病平均天數(shù)比較 兩組患者Ranson's評(píng)分指標(biāo)分別有，入院時(shí)：年齡＞55歲、血糖＞11.2 mmol/L、血白細(xì)胞＞16×109/L、乳酸脫氫酶(LDH)＞350 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)＞250 U/L；入院48 h：尿素氮(BUN)上升＞1.8 mmol/L、血細(xì)胞比容(HCT)下降＞10%、血鈣＜2 mmol/L、堿剩余(BE)＞4 mEq/L、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜8 kpa。上述指標(biāo)每項(xiàng)算1分。兩組患者Binder評(píng)分參考表1。膽源性組中死亡組與存活組年齡、Ranson's評(píng)分、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)前Binder評(píng)分兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，死亡組術(shù)前Binder評(píng)分偏高，詳見表2。非膽源性組中死亡組與存活組年齡、Ranson's評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)前Binder評(píng)分、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，死亡組術(shù)前Binder評(píng)分偏高，手術(shù)距發(fā)病時(shí)間較短，詳見表3。

表1 Binder并發(fā)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 膽源性組中死亡組與存活組年齡、術(shù)前Binder評(píng)分、Ranson's評(píng)分、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間的比較(±s)

表2 膽源性組中死亡組與存活組年齡、術(shù)前Binder評(píng)分、Ranson's評(píng)分、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間的比較(±s)

項(xiàng)目 存活組(22例)死亡組(9例)P值年齡(歲)術(shù)前Binder評(píng)分Ranson's評(píng)分手術(shù)距發(fā)病時(shí)間(天)49.2±11.5 5.15±2.78 2.47±1.09 10.40±6.90 52.4±12.8 8.93±3.25 3.57±1.68 6.80±6.20＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表3 非膽源性組中死亡組與存活組年齡、術(shù)前Binder評(píng)分、Ranson's評(píng)分、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間的比較(±s)

表3 非膽源性組中死亡組與存活組年齡、術(shù)前Binder評(píng)分、Ranson's評(píng)分、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間的比較(±s)

項(xiàng)目 存活組(88例)死亡組(22例)P值年齡(歲)術(shù)前Binder評(píng)分Ranson's評(píng)分手術(shù)距發(fā)病時(shí)間(d)47.1±8.9 4.79±1.94 2.25±1.27 13.40±3.50 51.7±10.3 8.52±2.75 3.75±1.25 7.20±4.50＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

急性重癥胰腺炎發(fā)病急，臨床癥狀重，有較高的死亡率(20%～30%)。近年來，隨著新藥的不斷開發(fā)上市，許多急性重癥胰腺炎患者可通過內(nèi)科服藥而達(dá)到治愈的效果，然而膽源性胰腺炎、急性暴發(fā)性胰腺炎、胰腺壞死感染的治療中，內(nèi)科藥物未能達(dá)到很好的治愈效果，常常因?yàn)榈⒄`病情導(dǎo)致患者死亡[5-7]。外科手術(shù)在治療此類特殊類型胰腺炎中具有重要的地位。但是外科治療急性重癥胰腺炎也需要較好的把握手術(shù)指征，才能取得較好的治療效果[8-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者中，早期手術(shù)和延期手術(shù)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非膽源性組患者的存活率略高于膽源性組。141例患者中，術(shù)前全身性感染、胰性腦病、休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等并發(fā)癥出現(xiàn)概率較高,圍手術(shù)期病死率為20%～30%。

Binder于1994提出Binder并發(fā)癥評(píng)分量表，主要指標(biāo)有：肺功能不全、休克、胰性腦病、腹膜炎、全身感染、出血、腎功能不全。本文對(duì)膽源性和非膽源性患者進(jìn)行Binder評(píng)分，結(jié)果顯示兩組中的死亡組Binder評(píng)分均高于存活組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。膽源性組的整體Binder評(píng)分要高于非膽源性組。膽源性組術(shù)前出現(xiàn)休克2例，胰性腦病3例患者均死亡，出現(xiàn)腎功能不全患者8例，死亡4例(50%)，出現(xiàn)低鈣血癥9例，死亡5例(56%)，出現(xiàn)全身感染15例，死亡7例(46.7%)，非膽源性組有40例腎功能不全患者，其中9例(22.5%)死亡，出現(xiàn)21例低鈣血癥，其中10例(47.6%)死亡，出現(xiàn)全身感染22例，其中9例(40.9%)死亡。這也提示Binder評(píng)分越高，并發(fā)癥越多，病死率越高。因此Binder評(píng)分的高低可以評(píng)估SAP病情輕重，而且還能估計(jì)SAP的預(yù)后，對(duì)臨床具有一定指導(dǎo)意義。重癥急性胰腺炎患者術(shù)后病死率和患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，單純某個(gè)并發(fā)癥在很大程度上不能危害到患者的生命。然而重癥急性胰腺炎患者常合并多個(gè)并發(fā)癥，并發(fā)癥之間相互誘導(dǎo)產(chǎn)生，逐漸增多[12-15]。例如，休克過程中可以激活多種炎癥因子，引起腎功能不全、肺功能損害；胰腺壞死感染、腹膜后膿腫可導(dǎo)致感染性休克、肝腎功能不全。

Ranson等于1974年制定了一套按照病因劃分(膽源性和非膽源性)、由11項(xiàng)指標(biāo)組成的專門判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，膽源性組和非膽源性組中，死亡患者Ranson's評(píng)分均大于存活患者的評(píng)分，但是差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報(bào)道存在著差異，分析原因可能為該評(píng)分需在48 h內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)某些指標(biāo)的變化，而許多病例在48 h內(nèi)僅進(jìn)行了一次上述指標(biāo)的測(cè)量，造成無法記錄，影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。部分患者配合性較差，實(shí)驗(yàn)研究樣本量較小，可能存在偏倚。

膽源性組中死亡組和存活組的手術(shù)距發(fā)病時(shí)間、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能由于手術(shù)指征的選擇在研究階段發(fā)生了改變，從早期的短時(shí)間內(nèi)保守治療無好轉(zhuǎn)應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)到手術(shù)治療，懷疑感染才進(jìn)行手術(shù)這也會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)日期的延遲[16-17]。非膽源性組中死亡組和存活組的手術(shù)距發(fā)病時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且死亡組短于對(duì)照組。

隨著基礎(chǔ)與臨床實(shí)驗(yàn)的不斷開展，我們對(duì)急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制、早期炎癥調(diào)控機(jī)制和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)會(huì)有更深入的了解，更高比例的重癥胰腺炎患者將通過非手術(shù)途徑獲得痊愈[18-20]。但對(duì)于內(nèi)科治療效果欠佳，某些特定類型的急性重癥胰腺炎和其并發(fā)癥，恰當(dāng)?shù)匕盐蘸檬中g(shù)指征對(duì)提高急性重癥胰腺炎生存率、簡(jiǎn)化治療方法、縮短療程和減少醫(yī)療費(fèi)用等方面具有重要的指導(dǎo)意義。

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